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糖尿病肾病的肾脏治疗 随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率越来越高。糖尿病患者（dn）是糖尿病发展的严重并发症。这是临床上的常见病。据报道, 在国外DN是尿毒症的首要病因, 在我国也有44%的慢性肾衰竭是由于DN所致, 最终导致尿毒症而需要进行肾脏替代治疗, 给国家、社会和家庭带来了沉重的经济负担, 积极探讨其病因病机对指导其临床治疗有重要的现实意义。 1 见胃,则从“饮食自倍,胃水” 消渴之病名, 首见于《素问·奇病篇》:“脾瘅其气上溢, 转为消渴”。又曰:“人五味入口, 藏于胃, 脾为胃行其精气, 精液在脾, 故令人口干也, 甘令人中满, 故其气上溢, 故转为消渴”。古人云:“饮食自倍, 脾胃乃伤”, 脾主运化, 机体生命活动的持续和气血精液的化生, 都有赖于脾运化的水谷精微, 故称脾胃为气血生化之源, “后天之本”。《灵枢·藏气法时篇》云:“脾之运化输布功能失职, 精液不能通达周身, 因而变生消渴证”。 2 糖尿病性肾病 糖尿病因其临床症状突出表现为多饮、多食、多尿, 可归属于中医学“消渴”范畴。中医学一般认为其基本病理为阴虚燥热, 以阴虚为本, 燥热为标, 阴虚与燥热互为因果。糖尿病肾病属于祖国医学“消渴”、“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“尿浊”、“关格”等范畴, 中医文献中无“糖尿病性肾病”这一名称, 但对本病的临床表现早有记载, 如《圣济总录》云:“消渴病久, 肾气受伤, 肾主水, 肾气虚衰, 气化失常, 开合不利, 水液凝聚体内而出现水肿”。《证治要决》则指出:“三消久而小便不臭反作甜, 气在溺中滚涌, 更有浮在溺面如猪脂, 此精不禁, 真元竭矣”。故DN的病机主要为消渴日久, 缠绵不断, 气阴两虚, 阴虚及阳, 久病及肾, 肾易阴阳互损, 肾虚气化无力, 水液停蓄而为痰为饮, 甚或酿生湿毒。故肾虚是导致本病发生发展的关键, 为本病之本。 3 热重感病机,大热重述 《临证指南医案·三消》曰:“三消一证, 虽有上、中、下之分, 其实不越阴亏阳元, 津涸热淫而已。”阴虚与燥热互为因果, 相互促进, 进一步耗气伤津, 导致气阴两虚, 阴液 (血) 不足, 血运无力, 肾血流减少, 影响肾脏气化功能, 势必产生气虚水湿停聚、气虚血行不畅等变证。糖尿病虽以三多为主症, 但在长期的临床实践中, 常发现三多症状或同时存在, 或又伴见其它症状;有些患者又无明显三多症状。传统归纳的阴虚、燥热不能全面反映其病因病机。本病患者多有家族史, 或长期喜食肥甘, 辛辣之品, 且有长期精神紧张、过度劳累或心情抑郁。肥者令人内热, 甘者令人中满, 饮食不节, 喜食肥甘辛辣, 可致脾胃运化失职, 积湿生热, 湿热内蕴, 化燥耗津。忧思抑郁, 肝气郁结, 郁而化火, 火性炎上, 上灼于肺, 燥热内生, 肺燥津伤。秉赋不足, 素体阴亏, 或劳欲过度, 肝肾之阴暗耗, 皆可致阴虚内热, 虚火灼伤血络, 瘀热内生。燥热、湿热、瘀热三热互结, 灼伤阴津。津虚不能化气, 又可致气阴两伤, 气阴两虚, 则周身乏力, 易于疲劳;肝肾亏虚, 精髓不足, 不能荣养窍络, 则两目干涩、视物模糊、耳鸣。因此, 三热为标, 气阴两虚、肝肾阴虚为本。燥热伤肺, 肺失濡润, 津不上承, 故出现口干、咽燥、欲饮;湿热蕴于脾胃, 运化功能失健, 故出现口苦、口中粘腻、大便干结或稀塘、苔黄腻难化;肾阴亏虚, 阴虚及阳, 阳虚气不化水, 肾失固摄, 或膀胱气化无权, 则小便频多, 或尿失禁;瘀热阻络, 经络不利, 加之病久气血亏虚, 故肢体麻木;湿为阴邪, 易伤阳气, 湿性粘滞, 不易祛除, 湿热蕴久易生疮疡。 4 糖尿病患者的肝肾瘀血变异 DN是糖尿病常见并发症之一, 糖尿病的本身除血糖增高外, 血脂浓度、血液粘稠度亦增高, 血液流动缓慢, 血不行则有瘀滞。此外, 糖尿病的患者以动脉硬化者居多, DN引起肾小球毛细血管通透性增加、血小板凝聚、肾小球毛细血管内凝血, 形成了肾小球硬化和肾间质纤维化病理改变。根据临床观察, 2型糖尿病患者以肥胖者居多, 则符合祖国医学“肥者多痰”、“久病入络”理论, 故瘀血贯穿在糖尿病的发展过程中, 在此基础上的DN也是血瘀的进一步发展, 古人云:“五脏之伤, 必穷及肾”, 临床DN患者均有不同程度的皮下瘀斑、瘀点、腰痛固定或刺痛、肌肤甲错或肢体麻木不仁、舌质紫暗或有瘀斑、舌下脉络瘀曲、脉细涩或沉涩等普遍瘀血症状, 其肾脏瘀血具体表现在肾络瘀阻, 气化功能障碍;肾主水功能失常则出现水肿, 甚至胸水、腹水, 肾络瘀阻, 使肾开阖起闭失常, 以致小便浑浊而滞留或不畅, 精微失摄而漏出, 成为蛋白尿发生的重要原因。肾络瘀阻, 血不归经致血尿;肾络瘀阻, 新血不生致肾性贫血。 5 dn临床分型 从临床来看糖尿病早期大多无明显症状, 一般5年以上即可发展为D