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下腔静脉滤器继发下腔静脉血栓6例临床分析 随着对静脉血栓形成疾病的深入研究，腔静脉滤器作为预防肺梗死的有效手段，在临床上得到了广泛应用。腔静脉滤器植入后, 近远期可能出现下腔静脉血栓形成 (vena cava thrombosis, VCT) 等并发症, 对患者的生活质量乃至生命造成巨大威胁。我们对2005年6月—2010年6月间在我院接受下腔静脉滤器植入术的患者进行随访, 共发现VCT6例, 现报告如下。 1 临床数据和方法 1.1 平均年龄 本组共181例, 男127例, 女54例;平均年龄 (52±17) 岁。根据植入滤器类型, 回顾性分为两组, 两组一般情况及植入滤器指证分布详见表1。 1.2 不同抗凝方案 经皮穿刺行下腔静脉造影, 以明确下腔静脉内有无血栓形成, 然后植入腔静脉滤器。术后根据病情, 给予不同抗凝方案:标准抗凝治疗 (低分子肝素, 后续口服华法林6个月) 62例;加强抗凝治疗 (低分子肝素, 后续终身口服华法林) 6例;无抗凝治疗113例。可回收型滤器一般在植入后14 d取出, 并检查有无血栓。 1.3 患侧肢体水肿 随访时间为12个月, 每3个月行双下肢深静脉及下腔静脉B超检查。患者在出现患侧肢体肿胀反复/健侧肢体明显酸胀等情况及时报告。对怀疑有VCT的永久型滤器植入患者, 进行下腔静脉增强CT检查。记录滤器继发血栓确诊患者的发病及治疗情况。 1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 其中计量资料以表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P0.05表明差异有统计学意义。 2 滤器的术后发现情况 181例均成功植入腔静脉滤器。可回收滤器组21例, 18例尝试并成功回收滤器, 3例转为永久型滤器 (抗凝禁忌2例, 抗凝失败1例) 。163例均完成随访, 共发现VCT 6例, 其中永久型滤器组5例, 可回收型滤器组1例 (见表2) 。 永久型滤器组5例平均术后发现时间为27.3 d (2~421 d) , 表现为双下肢肿胀, 均住院治疗, 并接受下腔静脉CTA及肺动脉CTA检查。1例接受置管溶栓3 d后局部再通 (见图1、图2) , 症状消退;4例接受药物治疗 (威利坦0.8, 口服, 2/d;血栓通0.5, 静脉滴注, 1/d;弹力压迫) 后症状缓解。 可回收型滤器组1例, 为取出滤器时发现滤器一侧边缘附有血栓 (图3) , 并与滤器边脚严重粘连, 不易分开。该例患者心磷脂抗体高达23.4, 诊断为抗磷脂综合征, 接受后续抗凝治疗后症状消退。复查下腔静脉CTA及肺动脉CTA, 均未发现异常。 3 其他方面的并发症 由于腔静脉滤器对于肺梗塞的长期预防效果并不明显, 同时又存在着各种中、长期并发症, 因此有着严格的使用指征。抗凝禁忌或抗凝失败的急性深静脉血栓或肺动脉栓塞, 是使用腔静脉滤器的绝对指征。此外, 国内外作者也常把取/溶栓治疗、肺动脉取栓术及首次腔静脉滤器植入失败 (包括血栓形成、再次肺动脉栓塞等) 、深静脉漂浮血栓长于5 cm、深静脉血栓伴肺梗塞面积大于50%、深静脉血栓伴严重心肺疾病等情况, 作为使用腔静脉滤器的相对指征。 VCT是下腔静脉滤器植入后最为常见的并发症, 发生率高达3.6%~30%。患者多以肢体肿胀甚至腹部及后背部疼痛就医, 若不及时处理, 可出现骨筋膜室综合征、急性肾功能不全、休克等严重并发症。从本组结果看, 发生率为3.31%。6例VCT中5例出现了双侧肢体肿胀, 但均在及时 (24 h内) 处理后消退, 未发现肾功能不全、肺梗塞等严重并发症。 VCT的发生原因一直是研究的热点问题。Imberti等认为, VCT的主要原因可以分为三类:⑴滤器捕捉脱落血栓;⑵深静脉血栓蔓延至下腔静脉;⑶滤器本身导致血栓形成。但由于缺少大样本多中心的长期随访研究, 目前对于VTC的原因仍无明确结论。 本组6例中, 有5例 (83%) 使用了多层设计滤器, 我们考虑, 这与多层设计滤器具有更高的血栓捕捉率有关。Proctor等通过体外实验发现, 多层设计滤器捕捉到的血栓往往与血管壁相接触, 因此在血栓溶解的同时会出现明显的纤维蛋白沉积, 从而更易形成血栓。而单层设计滤器捕捉到的血栓往往位于血管中央位置, 不存在此类问题。Corriere等认为, 双锥体式的设计, 可能导致捕获血栓附着在血流速度较慢的静脉侧壁部位, 不易激活纤溶系统, 从而使血栓更容易蔓延。本组病例与文献报道相符。 本组研究显示, 血流动力学的异常可能也是发生VCT的原因之一。本组1例术中造影图象可见左髂静脉受压迹象, 虽然在术后接受规范抗凝治疗, 仍发生了VCT。二期置管溶栓治疗时, 发现左髂总静脉内大量血栓形成, 且溶栓治疗效果欠佳。而下腔静脉段的溶栓效果则相对较好。 对于VCT的治疗, 主要