烧伤外科病历实用模板.docx

实用标准文案

第二十三节 烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求

（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：

询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查

一般检查 同普通外科。

烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。

（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）

二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录

门诊号911005

床号2 住院号 100521

姓名 陈兵 性别