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输血不良反应回报单

患者姓名：

性别

年龄

科室

病案号

ABO血型

Rh血型

诊断：

献血者条形码：

ABO血型

Rh血型

输用何种血液：1.悬浮红细胞 单位; 2.单采血小板 治疗量; 3.冷沉淀 U；4.全血 ml；5.血浆 ml；6.其他：

输血史：无□；有□次数 次；其他：输血前用药情况：名称：

剂量：

孕 产

输血不良反应描述：（依据护士填写的输血过程记录单）

本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征

处理情况：

初步判断不良反应类型：发热□；过敏□；溶血□；细菌污染□；循环负荷过

重□；枸橼酸盐中毒□；氨血症与电解质酸碱平衡失调□；肺血管微栓塞□；输

血后紫癜□；血小板输注无效症□；继发性血色病□；输血后出血倾向□；空气

栓塞□；低温反应□；输血后静脉炎□；其他：

进一步调查情况：

填写日期 年 月 日； 填报人：

填写说明：

1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。

2、本单由医生填写后与血袋一同送至检验科，检验科定期上报院医务处。

3、检验科对输血反应按程序进行调查，必要时通知临床用血管理委员会进行讨论，必要时

上报医务处和输血管理委员会讨论。

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