管涌现象与脑出血后的脑组织损害.docxVIP

管涌现象与脑出血后的脑组织损害

近年来的研究表明，脑出血后血肿不仅会直接损伤血肿周围的组织，还会导致远离血肿的远端脑组织的持续损伤，即血肿的远端效应。很早以前,临床实践就已经发现有许多脑出血患者出现的临床症状和体征难以用原发病灶解释,说明患者出现了远隔部位脑组织损害。近年来,越来越多的实验研究发现脑出血后血肿周围组织内存在缺血性损害。脑出血早期血肿周围组织的脑血流可较长时间处于较低状态,血肿周围组织存在严重的微循环障碍。脑出血后不仅血肿周围组织存在缺血性损害,在远离血肿的同侧大脑皮层,甚至对侧大脑半球、小脑、海马等远隔部位也存在广泛的低灌注、脑水肿和脑组织损害。血肿远隔效应与脑出血的发生、发展及其预后密切相关,因此进一步明确血肿远隔效应的特点和发生机制对临床脑出血的诊疗具有重要意义。

一、远血肿分离机制

血肿远隔效应的机制非常复杂,与血肿内容物的毒性作用、血肿的“管涌现象”、脑淋巴淤滞和远隔部位机械损伤等密切相关。

1.去除血肿中的金属酶

铁、炎性细胞因子、凝血酶等血肿毒性产物与脑出血后的脑组织损害密切相关。有报道脑出血后血红蛋白和铁会导致脑损伤。脑出血后发生的铁过载会引起DNA损伤和脑组织萎缩,去铁胺(DFX)和铁螯合剂可以减轻这种作用。凝血酶和炎性细胞因子等其他血肿毒性产物也可造成脑水肿和脑损伤。基质金属蛋白酶(MMPs)不仅能在血肿周围组织内还能够在血肿远隔区域造成广泛的炎症反应和退行性改变。血肿毒性产物可引起血肿周围区域低灌注,还可导致血肿远隔区域脑血流量下降,这种低灌注即便不造成脑组织坏死也可引起迟发的神经元损伤。

2.管涌现象的病理机制和病理组织学研究

脑出血后血肿周围组织内可见点状出血。这些病灶围绕血管周围呈环状分布,因此被称为“环状出血”。“环状出血”通常被认为继发于微血管病变。我们的实验研究发现“环状出血”并不是微血管病变所致,而是呈流体状态的血液顺着压力差沿结构较疏松的组织间隙向远端扩展所致,这些疏松的组织间隙包括血管周围间隙和神经纤维周围间隙(perineurium),这种现象与发生在堤坝下的“管涌”很相似,我们称其为“管涌现象”。“管涌现象”是“环状出血”的主要病理机制,并且与血肿远隔效应等一系列脑出血的病理变化有关。我们进一步采用荧光素标记红细胞和白蛋白制备脑出血动物模型,研究了脑出血后血液有形成分和无形成分的“管涌现象”特点。结果显示,血液无形成分可以沿血管周围间隙扩散至几乎整个中枢神经系统;血液有形成分则主要沿血管周围间隙和神经纤维周围间隙扩散分布在血肿周围;血液无形成分沿神经纤维周围间隙扩散的范围也是有限的;血液有形成分沿神经纤维周围间隙扩散的范围更是高度局限在血肿周围组织内。脑出血后1h血液有形成分和无形成分均在双侧颈深淋巴结内被发现,并逐渐向生发中心迁移。

我们还对临床脑出血患者血肿周围组织内的“管涌现象”进行了组织病理学和影像学研究,证实“管涌现象”在临床脑出血患者的脑组织内是广泛存在的。

“管涌现象”能够显著扩大铁、炎性细胞因子、凝血酶等血肿毒性产物的作用范围,这些大分子毒性产物在脑组织内是难以扩散的。血液溢出动脉形成血肿后,各种血液成分和血肿毒性产物通过高度整合的血管周围间隙将会扩散至整个中枢神经系统,并导致全脑损害。由于“管涌现象”主要发生在围绕动脉血管的血管周围间隙内,血肿毒性产物还能够直接刺激动脉造成血管痉挛和低灌注。

3.血管周围间隙

以往认为脑内不存在淋巴循环。近年来的研究发现脑组织内虽然没有真正意义上的衬有内皮细胞的淋巴管,但脑内淋巴引流明确存在,对于维持脑的生理功能具有重要意义。血管周围间隙是脑组织内淋巴回流的重要渠道,任何原因导致淋巴液回流受阻都会导致淋巴淤滞性疾病,即淋巴滞留性脑病。颅内感染、脑肿瘤、良性颅高压、脑积水及原发性急性脑病等疾病均可能与脑淋巴淤滞有关。颈部的炎症、扁桃体切除术、颈部肿瘤的淋巴结清除术及放射治疗术等可以导致淋巴滞留性脑病。临床上可表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、自主活动减少、记忆力减退、精力不集中、表情淡漠、抽搐等。可有视盘水肿,严重者出现面部及颈部皮肤水肿及颅内高压等表现。

(1)脑淋巴淤滞性脑出血

我们的研究结果显示,半结扎脑表浅动脉导致相应血管周围间隙阻塞后可引起局部淋巴滞留性脑病。脑出血后,血液溢出动脉“管涌”进入血管周围间隙并凝固后必然会阻塞局部淋巴引流造成局部淋巴滞留性脑病。我们的研究证实脑出血后血肿周围脑组织出现了典型的脑淋巴淤滞的病理改变。脑出血后3h达到高峰,部分血管周围间隙甚至呈气球样变,伴随周围脑组织的明显水肿,7d后血管周围间隙扩张开始减轻,14d后几乎完全消失。上述变化与临床脑出血患者血肿周围组织水肿的演变过程几乎完