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《温病条辨》护阴学说的研究与实践

《温病条约》是清朝著名发烧学者吴季通在嘉庆三年所著的。本书以三焦辩证法为基础，以气营血辩证法为基础，揭示了文学热的遗传规律。在温病发展的过程中,自始至终贯穿着化燥伤阴的病机关键,津液的盛衰关系到病温者或死或愈。正如吴氏在书中所云:“温为阳邪……最善发泄,阳胜必伤阴”,“其耗之未尽则生,尽则阳无以恋,必脱而死也”。《温病条辨》处处体现了“顾护阴液”的学说。近10年来众多学者从不同角度、不同层次对此进行了讨论,本文回顾了近10年来的“顾护阴液”理论研究情况。

1顾护阴液,理其法

津液是组成人体的基本物质,其广泛存在与脏腑、形体、官窍等组织之内和组织之间,起着滋润濡养载气、调节机体阴阳平衡、排泄代谢产物的重要作用,是维持人体生命活动的物质基础。早在《黄帝内经》、《伤寒论》、《温热论》等经典著作中就有关于津液生理、病理的认识,吴氏《温病条辨》不仅继承前贤阴液理论,并充分发展了顾护阴液的思想。

周丽雅等认为《黄帝内经》中阴虚体质思想、阴伤的病理变化等相关论述为吴鞠通温病养阴法的提出奠定了理论基础。刘建军认为吴氏据仲景“存阴液以救其逆”之说发展和完善了“救阴液”的理论及方法,着眼于保津养阴,“留得一分津液,便有一分生机”,提出“温病忌汗”的理论,发展承气,化裁炙甘草汤,弥补仲景之不足。杨进认为吴氏据叶天士“热邪不燥胃津,必耗肾液”,胃津亡时“主以甘寒”,肾阴不足者则“甘寒之中加入咸寒”等论述制定了滋养肺胃和填补真阴的治法和方药,并指出阴伤的治疗首当在酸苦辛甘咸淡中审度,在寒热虚实中辨证立法,或祛邪救阴,或偏于祛邪,或偏于养阴,或两者并重,于法外求法,方不离法。至此,形成了完整的“救津液”的理论与治法,使“养阴法”发展至一个崭新的高度。

2创立三焦辨证学说

吴氏依据《黄帝内经》“三焦”生理、病理等论述,结合治疗温热病临床实践体会,创立三焦辨证学说,温邪在病变过程中具有从上及下、由浅及深的演变规律。在温邪从上到下、由浅入深的传变过程中阴液的耗伤亦由轻到重,据病情的差异滋养阴液的具体方法、方药亦应据三焦阶段而有所不同。

2.1辛凉和清营汤

温病初起,邪热尚未炽盛,阴伤不甚,应以透邪为主,用辛(寒)凉之品散邪、清热,清热即是养阴,邪去可以保护津液,即吴氏所说的“预护其虚”,方如桑菊饮、银翘散、桑杏汤、翘荷汤之类;肺热已盛,则应投用辛凉重剂白虎汤以清热保津;邪陷心营,病势深重,非辛凉之剂所能奏效,而投以咸寒甘苦之品,用清营汤、清宫汤之类,清营热、养营阴;邪热未尽,肺津已伤,用甘寒养阴之品滋养阴液,加以辛凉之品清泄余热,方如沙参麦冬汤、清燥汤。邪在上焦热邪较重、阴伤较轻主以辛凉、甘寒之品清热为主,兼以养阴。

2.2咸寒、苦寒合之方

病邪侵犯中焦,胃热亢盛,必耗伤胃阴,用辛寒或苦寒清胃泄热之剂,方如白虎汤,津伤甚者合以甘平之人参同用;邪入肠腑,内结成实,药以苦辛合咸寒,苦辛能通降泄热,咸寒可软坚润燥,方如大、小、调胃承气汤;热结液亏燥屎不得下行,药用甘凉濡润,咸寒润下之品,甘凉濡润可育阴除热,咸苦能软坚降泄,方如增液承气汤;津枯肠燥而结粪不下者,则用咸寒苦甘之增液汤;阳明热结,气阴两虚则用苦甘咸之新加黄龙汤;下后津液受伤,邪未尽解而又有表邪则用辛凉合以甘寒,辛凉之品透散余邪,甘寒之剂养阴生津,方如银翘汤;若气分邪热未解,血分受邪而呈气血两燔者,则甘寒合以苦寒方如玉女煎去牛膝、熟地,加细生地、玄参方。邪在中焦热邪、阴伤重主以寒凉、苦寒、甘寒、咸寒之品清热、养阴。

2.3治疗双反应,酸甘咸

病邪深入下焦,必劫伤真阴,故以甘润(甘酸)咸寒之品滋填阴精,敛液固脱,是为下焦证治疗之常法:热邪深入厥、少二阴,脉虚大或结代,手足心热甚于手足背,用甘润存津之加减复脉汤;既厥且哕,脉细而动,虚风内动,用甘寒咸之小定风珠;神倦瘛瘲,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱,用酸甘咸之大定风珠;治疗脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,用咸寒甘润之二甲复脉汤防痉厥;热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛,用咸寒甘润之三甲复脉汤;燥久伤及肝肾真阴,上盛下虚,昼凉夜热或干咳,以酸甘咸之专翕大生膏;少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧,以苦甘咸寒之黄连阿胶汤滋阴泻火;暑邪入于少阴而致消渴,麻痹者,以酸甘化阴滋肾水,酸苦泄热清心火,方如连梅汤。邪在下焦余热未清、阴伤较重主以甘润、甘苦、甘寒咸、酸甘咸之品清余热、滋养阴液。

3养阴阴气以焦

吴氏《温病条辨》创立三焦辨证体系,同时也继承了叶天士的卫气营血辩证体系,