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慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是指以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限呈进行性发展，多与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关。

COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病，支气管哮喘发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限也属于COPD。

COPD为一种常见病，发病率约为3%，可进展为呼吸衰竭和慢性肺原性心脏病。

（一）病因和发病机理吸烟：最主要的病因（下图）。

香烟等烟雾导致炎性细胞向气道和肺泡聚集，巨噬细胞和中性粒细胞释放多种蛋白酶，而抗蛋白酶的作用减弱，二者失去平衡。细胞外基质包括弹性蛋白、胶原蛋白受到破坏，发生肺气肿。MMP：基质金属蛋白酶。

大气污染感染:是COPD发生发展的重要因素之一，是急性加重期的重要病因。1）病毒：①流感病毒；②鼻病毒；③ 腺病毒；④呼吸道合胞病毒2）细菌： ①肺炎链球菌；②流感嗜血杆菌；③卡他莫拉菌；④葡萄球菌多见。3）支原体：工作和生活环境以及社会经济地位个体因素（植物神经功能失调）。

（二）病理改变1．气道病理改变：慢性支气管炎。

粘膜充血、水肿、分泌物增多、鳞状上皮化生、胶原组织增生，慢性炎症导致气道壁损伤和修复，反复进行，瘢痕组织形成，造成气道固定性狹窄。

2.肺实质改变：阻塞性肺气肿

3.肺血管改变：炎症和肺泡壁的破怀，累积肺毛细血管，肺血管面积减少，血管壁增厚，管腔狭窄，导致肺血管阻力增加。

（三）慢性支气管炎

1.慢性支气管炎定义：慢性支气管炎是支气管及其周围组织的慢性、非特异性炎症。

诊断：具有慢性咳嗽、咳痰或（和）喘息，至少每年持续三个月，连续二年以上。症状不典型而有呼吸功能或X线的证据。除外其它原因的慢性咳嗽、咳痰或（和）喘息的疾病。具备（1）或（2）+（3）可诊断

（四）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿：终末细支气管远端膨胀、气腔增大，并伴有细支气管和肺泡组织结构的破怀。病理分型

A，正常肺小叶；B，中心小叶性肺气肿：呼吸性细支气管破坏融合，肺泡导管肺泡囊正常；C，全小叶性肺气肿：终末细支气管远端气腔全部破坏、扩大；D，隔旁肺气肿：小叶周围的肺泡腔破坏融合，靠近胸膜。TB：终末细支气管，RB1-3：呼吸性细支气管，AD：肺泡导管，AS：肺泡囊。

中心小叶型全小叶型混合型

3.临床分型（表BB型和PP型的鉴别要点表2）支气管炎型（B型，BB型）肺气肿型（A型，PP型）

（五）COPD的临床表现

1．临床表现（1）症状：咳嗽：慢性、长期、晨起、咳痰：白色粘液、浆液泡沫痰，晨起多，急性加重时脓性痰气短、呼吸困难：进行性加重的呼吸困难是COPD的特征性临床表现喘息、胸闷：重症、急性加重期体重下降，消瘦

（2）病史：吸烟史不良环境工作史反复呼吸道感染史。

（3）体征：早期：正常中晚期：紫绀，呼吸困难，干湿啰音以及肺气肿的体征。可有右心衰体征。

（六）辅助检查：1.胸片（下图）肺气肿：可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙增宽，横膈低平。

3.呼吸功能（1）血气分析：早期： 正常→低氧血症中晚期：PaO2下降，PaCO2升高

（2）肺功能：FEV1/FVC判断有无气流受限指标FEV1占预计值％判断严重程度的指标吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC＜80％、FEV1占预计值％＜70％确定为不完全可逆气流受限PEF、RV、FRV、TLC下降RV/TLC增加。DLCO下降。

病期程分1、急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。2、稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

（七）鉴别诊断：支气管哮喘1、支气管哮喘：多在儿童或青少年期发病。以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后消失。常有家庭史或个人过敏史。肺功能检查：气流受限为可逆性，支气管舒张试验阳性。

2、支气管扩张：反复发作咳嗽、咳大量脓痰，常有咯血，肺部固定罗音，高分辨CT可见支气管扩张改变。3、肺结核：有午后低热、盗汗、乏力等症状，痰结核菌（+），胸片可出现结核病灶。4、肺癌：（1）有咳嗽咳痰，痰中带血症状。（2）胸部X线或CT可发现占位性病变。（3）细胞学检查及纤支镜有助诊断。

并发症1、慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。2、自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。3、慢性肺源性心脏病：COPD→肺动脉高压→右心室肥厚，最终发生右心衰。

（九）治疗

1.急性加重期

1、确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的原因是细菌或病毒感染。2、根据病情决定门诊或住院治疗。3、支气管舒张剂：①