2024缺血性卒中患者的血压管理 .pdfVIP

2024缺血性卒中患者的血压管理

卒中后局血压

卒中后血压升高很常见，其原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧

血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留）以及卒中本身导致的应激因素，血压

增高的程度与卒中的严重程度显著相关。理论上，控制高血压有助于

减少脑梗死的出血转化，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加

重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重窄时。观察性研究显示，

血压水平与脑卒中预后呈U型关系，即血压过高和过低患者的预后均

较差。因此多数学者认为，卒中后应慎用降压药，对于持续严重的高

血压才给予适度的降压治疗。然而，卒中后降压治疗在下列方面还存

在争议，尚无明确结论，美国、欧洲和中国的指南意见多为基于共识

的推荐，还需要更多的研究证据。

急性缺血性卒中应该降压吗何时开始降压？

一些特殊情况如高血压脑病、心肌梗死、心功能不全及主动脉夹层以

及溶栓或取栓治疗患者需要进行严格的血压控制，如r-PA溶栓患者

中，溶栓前后的血压应控制低于185/110mmHg以减少出血转化的

风险。此外，关于卒中后早期需要紧急降压的血压水平尚没有可靠的

研究证据。一些分析卒中后血压变化与卒中预后关系的队列研究显示，

血压的降低会增加不良结局的风险。Castillo等对304例急性缺血性

卒中患者的血压分析显示，以180/100mmHg为界，入院时血压每

低于此参考值10mmHg,患者的早期神经功能恶化、不良结局和病死

率均增加。此外，卒中后24小时内若血压下降超过20mmHg,亦增加

上述不良结局的发生风险。Oliveira-Filh。等人对150例卒中后24

小时内入院的患者研究显示，卒中后24小时内血压每降低10mmHg,

不良结局风险增加1.89倍(OR1.89,95%CI1.02~3.52)。在评价卒中

早期降压疗效的临床试验中，ACCESS为评价卒中后第一天开始使用

坎地沙坦疗效的多中心随机对照试验，但该试验由于安慰剂组病死率

和血管事件复发率显著高于治疗组而被提前终止，其结果支持降压治

疗。然而，后来扩大样本的SCAST试验于2011年发表，共纳入2029

例缺血性或出血性卒中患者，约85%的患者为缺血性卒中，14%为出

血性卒中，其余患者为短暂脑缺血发作。患者随机接受坎地沙坦(1017

例)或安慰剂(1012例)治疗7天。两个主要终点是:6个月内死亡或主

要致残事件的联合终点；6个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒

中的联合终点。治疗结束时，治疗组血压降至平均147/82mmHg,安

慰剂组为152/84mmHgo治疗第2天，血压降低值达统计学意义，

第4天开始降压效应趋于缓和，在6个月时，两组的主要复合终点发

生率无显著差异(HR1.09,95%CI0.84~1.41,p0.52)。坎地沙坦和安

慰剂治疗组分别有6%和4%的患者在2天内发生卒中进展

(HR1.47,95%CI1.01~2.13,p0.04),两组其他终点事件发生率均无

统计学差异。该研究的作者针对已发表的10项研究进行系统评价的结

果与SCAST相符，无一发现急性卒中患者降压治疗可显著获益，但这

10项研究均为针对其他降压药物的小型研究，多数纳入患者不超过

100例。2014年发表的中国急性缺血性卒中试验(CATIS)纳入中国26

家医院4071例48小时内未溶栓且收缩压(SBP)升高的急性缺血性卒

中患者，其中2038例被随机分配至降压治疗组(降压目标为随机第一

个24小时内SBP降低10%〜25%,7天内140/90mmHgz且住院期间

维持该水平)。对照组患者(n2033)住院期间不使用任何降压药物治

疗。主要观察终点指标为14天或出院时的死亡和严重残疾(mRS评分

3)o主要结果显示，随机后24小时内降压治疗组和对照组的SBP下

降幅度分别为12.7%和7.2%(p0.001)o随机后7天时，两组SBP分

别为137.3mmHg和146.5mmHg(p0.001)o两组之间14天或出

院时的主要终点无差异(OR1.0,95%CI0.88〜1.14)。3个月时的死亡

和严重残疾复合次要终点发生率也无差异

(OR0.99,95%C10.86~1.15)。

本研究结果提示缺血性脑卒中患者，急性期降压无明显获益但可