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心肌瘢痕大小对慢性完全冠状动脉闭塞患者室性心律失常风险的影响

2024

慢性完全冠状动脉闭塞（CTO）与室性心律失常风险增加有关，尤其

是当CTO位于梗死相关动脉（IRA-CTO）时［1-8］。室性心律失常的发生

可以通过心肌瘢痕、瘢痕边界区的存在和残余缺血（尽管有血流）的存在

来解释［9］。这提供了一种复杂的心肌梗死结构，由瘢痕组织内的肌细存

活岛组成，可能导致折返性室性心律失常［10-11］。在既往有心肌梗死的

患者中，通过晚期包增强心脏磁共振成像（LGE-CMR）确定的总疤痕大

小已被证明是室性心律失常的独立预测因素［11-13］。为了完善未经治疗

的CTO患者的风险分层，确定总疤痕大小可能具有潜在价值。作为

LGE-CMR的替代方案，可以使用SelvesterQRS评分从12导联心电图

中估计总疤痕大小［14-15］。

SelvesterQRS评分与疤痕大小有很强的相关性，适用于有或无传导

异常的患者［16］。在SelvesterQRS评分中，12个标准心电图导联中的

10个（不包括导联III和aVR）的Q、R和S波振幅、持续时间、振幅比

和切迹得分［17］。新近发表的一项研究采用半自动方法来确定Selvester

QRS评分。作者假设是，由SelvesterQRS评分系统与植入型心律转复除

颤器（ICD）和未经治疗的CTO患者发生室性心律失常的风险较高有关。

该研究纳入了2005年至2015年间接受ICD的CTO患者。使用基线

12导联心电图上的SelvesterQRS评分来估计疤痕大小。主要终点是任

何合适的ICD治疗。研究人群包括148例CTO患者，基线时平均疤痕大

小为18%。与疤痕较小(18%)的患者相比，疤痕大小218%的患者的

CTO位于左前降支，左心室功能差(35%)和梗死相关CTO的比例更

高。在中位随访35个月期间，42例患者(28%)接受了适当的ICD治疗。

与疤痕较小或无疤痕的患者相比，疤痕较大的患者的累计5年事件发生率

更高(36%对19%1多变量Cox回归分析表明，疤痕较大和糖尿病是与

适当的ICD治疗相关的独立因素［18］o

该研究表明，瘢痕大小是未经治疗CTO的ICD受体发生室性心律失

常的重要风险标志。根据SelvesterQRS评分，疤痕较大(18%)的患

者接受适当ICD治疗的风险是疤痕较小或无疤痕(18%)患者的两倍。

大疤痕组和小疤痕组的存活率相似。这是第一项评估SelvesterQRS评分

作为未经治疗CTO的ICD接受者的风险分层工具的研究。接受室性心动

过速消融的指标［20］。瘢痕和瘢痕边界区是发展折返性心律失常的关键基

质［21-22］O几项使用LGE-CMR的研究表明，较大的瘢痕边界区与ICD

受体发生室性心律失常的风险增加有关［11-13］。值得注意的是，在上述

研究人群中,与没有IRA-CTO的患者相比，患有IRA-CTO的患者没有表

现出室性心律失常的易感性增加。

心肌瘢痕在CTO患者中的作用，由于ICD发生器产生的伪影，尤其

是在前壁，使用LGE-CMR对心肌瘢痕的量化在ICD患者中可能具有挑战

性。为了评估ICD接受者心肌瘢痕大小的影响，几位研究人员使用

SelvesterQRS评分来估计瘢痕大小，因为这只需要12导联心电图。根

据LGE-CMR的测定，SelvesterQRS评分与疤痕大小具有良好的相关性，

并且在CTO患者中也得到了验证［16,23-24］。最近一项针对缺血性和非缺

血性心肌病一级预防性ICD受体的多中心研究表明，根据SelvesterQRS

评分，在基线QRS持续时间X30s的患者亚组(N=434)中，大疤痕

(15%与接受适当ICD治疗的风险几乎高出两倍(HR=1.83相关［25］。

此外，心力衰竭心源性猝死(SCD-HeFT)试验的一项亚研究表明,

SelvesterQRS评分疤痕大小的增加预示着ICD组室性心律失常的发生率

更高(N=797)［16］oQRS波无瘢痕患者的心律失常事件比有瘢痕患者

少48%O重要的是，在上述研究人群中，只有少数(7%)通过QRS评分

没有疤痕。上述两项研究都是在接受ICD进行初级预防的患者中进行的,

因此，在基线时有严重的左心室功能障碍。此外，这两项研究