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全面推行医院院务公开患者问卷调查表

医院

患者电话

医院资质信息：

科室

调查员 调查时间

①看到②看不到

①看到

②看不到

③未注意

①是

②否

③未注意

①是

②否

③未做该项

为你看病的医生是否佩戴胸卡。

你是否见到CT、磁共振的配置许可证。

检查

2、医疗服务价格和收费信息：

你是否见到医院公示的收费价格。 ①见到 ②未见到 ③未注意

住院患者：医院是否每日向你或家属提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，费用查询服务，或你出院时，医院是否提供总费用清单。①是 ②否

③不需要

门诊患者：医院的收费清单是否包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金

额等。

①是 ②否 ③不全

你是否知道费用查询部门及查询电话。 ①知道 ②不知道 ③不需要

3、便民措施：

当你需要查询或复印病历时，你是否知道从何处得到。 ①是 ②否 ③不需要

你对医院为你提供的门诊、急诊、住院的就诊程序，医生安排的服务是否满意。

①满意 ②基本满意 ③不满意

你是否能方便的找到医院门急诊部、医务科、护理部、住院部各病房，紧急情况的疏散通

道。

①能 ②不能 ③不清

楚

4、行业作风建设情况：

医院是否有禁止收受红包、吃、拿、卡、要的相关规定。 ①是 ②否 ③未注意

（2）你对接诊医护人员着装、语言、态度、操作是否满意。

（2）你对接诊医护人员着装、语言、态度、操作是否满意。

满意

（3）你是否知道医院的医疗服务投诉信箱和投诉电话、咨询电话。

要

5、医院院务公开的形式

（1）医院是否在门诊、病房以及对公众服务窗口等醒目位置设立公开专栏。①是

②否

③未注意

（2）医院是否发放就医手册、宣传资料。

①是 ②否

③未收到

（3）医院是否设立电子大屏幕公告栏、宣传橱窗、电子触摸屏等。

①是

②否 ③未

注意

（4）医院是否通过院内局域网、自有非商业性网站和政府官方网站如：卫生厅网、云南医疗信

息网站公开。

①是

②否 ③

未注意

（5）医院是否有院领导接待日、院长信箱。

①是

②否

③

未注意

6、意见和建议

①满意

②基本满意

③不

①知道

②不知道

③不需

“民意调查”栏目提建议）:

医院调查员

医院

调查员

1、重大决策事项：

科室

调查时间

电话

你是否知道医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况。

①知道 ②部份知道 ③不知道

你是否知道医院分配政策、院级领导的任免、重大项目安排及大额度资金使用情

况。 ①知道 ②部份知道

医院运营管理情况：

③不知道

你是否知道医院年住院、门急诊病人总数，病床周转率、使用率、平均住院天数。

①知道 ②部份知道 ③不知道

你是否知道医院财务管理事项：年度财务预、决算情况。①知道 ②部份知道 ③不知

道

你是否知道医院用量前十位的药品排序及重点监控抗生素等药品使用情况。

①知道 ②部份知道 ③不知道

①知道②部份知道

①知道

②部份知道

③不知道

①知道

②部份知道

③不知道

①知道

②部份知道

③不知道

你是否知道医院社会化服务项目招标情况。

你是否知道医院重大医疗纠纷、医疗事故的处理结果。

3、医院人事管理情况：

你是否知道医院的岗位设置、岗位职责及薪酬体系。 ①知道 ②部份知道 ③不知道

你对医院的管理干部、专业技术人员、工勤人员的考核评价标准、考核形式、考核

程序及考核结果是否满意。①满意 ②基本满意 ③不满意

你对医院的岗位评聘、解聘、辞聘职工的标准及程序是否满意。①满意 ②基本满意③

不满意

4.医院领导班子建设和党风廉政建设情况：

你是否知道职代会民主评议领导干部和职能科室中层干部情况。①知道②部份知道 ③不知道

你是否知道上级主管部门的投诉举报信箱、电话。 ①知道②部份知道 ③不知

道

5、院务公开形式：

（1）你对医院职工代表大会公开内容。 ①满意 ②基本满意 ③不满意

（2）你对医院院务公开栏。

（2）你对医院院务公开栏。

①满意

②基本满意

③不满意

（3）医院是否有院情发布会。

①是

②否

③不清

楚

（4）医院是否有党政工代表联席会。

楚

（5）医院是否有职工座谈会。

楚

6、意见和建议

①是

②否

③不清

①是

②否

③不清

你对医院开展院务公开工作有何意见和建议“民意调查”栏目提建议）: