免疫细胞治疗知情同意书.docx

免疫细胞治疗知情同意书

患者姓名： 性别：

年龄： 科室：

住院号/门诊号： 床号：

过敏史： 诊断：

疾病介绍和治疗建议

医师已告知本人患有 病，需使用自体/直系亲属半相合异体免疫细胞疗法

（口自体NK细胞口直系亲属半相合异体NK细胞口自体DC-CIK细胞）。

免疫细胞疗法是将免疫性细胞经过体外培养、扩增活化后，回输患者体内，激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。但在治疗过程中，仍有少数患者可能发生潜在危险。

治疗潜在风险

采集细胞过程中可能发生

1） 低钙反应口唇麻木四肢无力，震颤等

2） 低血容量反应：心悸、心慌等

3） 血管损伤静脉炎血栓

4） 抗凝剂过敏出血倾向加重

5） 危重情况：急性心肌缺血，呼吸困难等

6） 采集细胞数量不足，需多次采集

7） 非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。

细胞体外培养可能发生

1） 培养细胞污染需再次采血

2） 细胞生长缓慢，培养时间延长

3） 细胞重悬添加人血白蛋白，其为血液制品，有引起乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染性疾病的可能

细胞回输可能发生

1） 治疗部位局部反应，包括轻至中度红斑，骚痒，疼痛，肿胀和溃疡等

2） 恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等

3） 全身性过敏反应包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的概率出现血压下降，呼吸困难等

4） 导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加

5） 导致充血性心衰

6） 较小的概率，出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状

治疗无效，病情进展

其他不可意料的并发症

我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备，及治疗过程中的监测；针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡，残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

本人已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医师签字： 签字日期：年月日 签字地点：本人及委托代理人确认：

本人同意向医师提供本人的粪便、血液等样本及病案信息，以判别本人是否适合采用及选择何种免疫细胞疗法。

本人的医师已经详细告知本人将要进行的免疫细胞治疗的应用方法，预期疗效及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了本人关于此次治疗的相关问题。

本人已完全了解《免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。经过慎重考虑，本人决定完成免疫细胞治疗,并特此声明，自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。

本人同意在治疗中医师可以根据本人的病情对预定的治疗方案作出调整。

本人郑重授权：该医师在为本人实施治疗过程中，如出现预先告知及无法预测的危及生命的情况，医师有权按照医学常规予以紧急处置,实施抢救生命的一切措施。

本人授权医师对治疗切除的病变器官/组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

本人并未得到百分之百成功的许诺。

患者签字： 签字日期： 年月日

签字地点：

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字:

授权亲属签字： 与患者关系：

签字日期： 年月日 签字地点：