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编号

南宁市劳动能力鉴定申请表

（因病或非因工伤残类）

南宁市劳动能力鉴定委员会

年月日

亲爱的朋友：

对您身患疾病我们致以真挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您可以顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提醒。如碰到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。

温馨提醒：

（一）提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份；

2、患病者身份证复印件1份；

3、疾病诊断证明书复印件1份；

4、近三年门诊病历复印件1份；

5、近两年住院病历复印件1份；

6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等；

（二）经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费，受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。

注意事项:

①被鉴定人自行前往市第一人民医院体检，假如是精神病，必须到市第五人民医院体检；

②申请享受供养亲属抚恤金的，须提交供养人死亡证明及供养关系证明；

③精神分裂症患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的病历资料；

④智力发育迟钝患者须提供韦氏智力检查；

⑤癫痫病患者,要提供近两年的病历资料；

⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者，最近一次病发须满半年后才可以申请鉴定，处在恢复期患者要待恢复期满后才干申请鉴定；

⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者，若进行PIC介入手术的，需在手术后满1年才干申请鉴定；

⑧征询电话：、5550965

地址：南宁市桂春路南二里市人社局8楼814室。

劳动能力鉴定申请表

个人信息栏

姓名：性别：年龄：

一寸近期

免冠彩色

照片

证件类型居民身份证：□其他：□

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（固话）

联系地址：

邮编：□□□□□□

单位信息栏

单位名称：

单位联系人：联系电话：

联系地址：

邮编：□□□□□□

申报事项确认栏

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定：□2.再次鉴定□3.复查鉴定；

□4.其他

申请理由

申请人署名或者签章：

年月日

单位意见（盖章）：

年月日

医疗机构意见：

1.伤（病）情及治疗通过

2.体格检查

3.辅助检查结果

4.与伤（病）情有关的临床诊断

专家：医疗机构：（盖章）

年月日

填写说明：

1.医疗机构要从本单位被南宁市劳动能力鉴定委员会聘用的医疗卫生专家中抽调3名专家对被鉴定人员进行体检；

2.参与体检的专家要对被鉴定人员认真进行体检，并如实填写1—4项的内容（缺少任何一项不填写均不合格）；

3.体检表上须三个专家签字并盖医务科章。

申请劳动能力鉴定流程图

（因病、非因工伤残类）

被鉴定人医疗期满后，向南宁市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定

被鉴定人医疗期满后，向南宁市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定

申报材料初审：申请人向市劳动能力鉴定中心综合服务大厅提交申报材料

在受理范围内

缴费：缴纳250元/人次鉴定费（根据桂价费字[1996]109号规定）

体检：被鉴定人需持《南宁市劳动能力鉴定申请表》及相关申报材料到指定医院进行鉴定体检。

申请材料复审与受理：被鉴定人体检后将备齐的申请材料交回市劳动能力鉴定综合中心服务大厅，经审核后予以受理

鉴定：市劳动能力鉴定中心按照劳动能力鉴定相关规定组织专家组鉴定

结论：市劳动能力鉴定委员会审核专家组的鉴定意见并作出劳动能力鉴定结论

送达：市劳动能力鉴定中心综合服务大厅告知申请人领取鉴定结论（凭身份证或单位委托书等有效证件领取）

材料不齐

补正材料

在受理范围外

不予受理

材料齐全

在受理范围外

不予受理

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