医院培训课件：《根本原因分析-RCA-从错误中学习》.pptx

根本原因分析-RCA从错误中学习一般名词异常事件警讯事件（SentinelEvent）发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人婴儿被拐或被非亲生父母送回家不良事件（AdverseEvent）在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。接近失误（NearMiss）任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。事故频率的冰山效应SentinelEvent:警讯事件(个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，例如：病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件)1严重伤害AdverseEvent:不良事件(伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障)10-30轻微伤害财务损失NearMiss:接近失误(由于不经意或是适时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生)600无伤害损失（几近疏失）事故频率的冰山效应(Bird)11969年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对21个行业，297家公司的175万员工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为1：10：30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百十次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。事故频率的冰山效应(Bird)2每1件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的异常事件(或不安全行为)没有一件医疗伤害事件应该被忽视事故频率的冰山效应(Bird)警讯事件（AdverseEvent,SentinelEvent）1严重伤害不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm10~30轻微伤害财务损失接近失误（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss600无伤害损失（几近疏失）奶酪理论SwissCheeseModel1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swisscheesemodel），解释事故原因之连锁关系链每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensivelayer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Activefailures）以及后端的潜在失误（Latentfailures）护士给药错误医生开处方开错剂量药剂师核对处方未核对出来护士核对医嘱未核对出来药师发药亦未发现药剂师摆药亦未发现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现台大器官移植事件-环环相扣医疗错误的发生并非意外!医疗错误发生的模式诱发失误Accident潜在失误情境因素LatentFailureActiveFailureSituationalFactors?医疗体系?医院管理?工作环境?团队因素?人为错误?设备失常?工作性质?工作环境?个人因素?病人因素SafetyBarrier品质管控从错误中学习的工具——根本原因分析RootCauseAnalysis…根本原因分析…...aprocessforidentifyingthebasicorcausalfactorsthatunderlievariationinperformance,includingtheoccurrenceorpossibleoccurrenceofasentinelevent....是一个用于找出造成绩效变异的最基本或根本原因的程序。所谓的绩效变异包括已发生的或可能发生的警讯事件。RCA的核心价值避免未来类似事件再发生找出预防措施的工具分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任最终成果是要制定可行的“行动计划”营造安全文化的过程之一为什么要进行根本原因分析？1为防止类似事故的再次发生