社区矫正个案接案表、预估表、服务计划书、、评估表、结案报告（试样）.pdfVIP

DB3410/T31—2023

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附录A

（资料性）

个案接案表（试样）

一、个案申请

申请编号：申请日期：年月日接待社工：

姓名：性别：□男□女出生年月：年月日

基本资料联系电话：

居住地址：省市区（县）街道（乡镇）

□主动求助请注明：

□相关转介请注明：

申请途径

□社工发现请注明：

□其他请注明：

跟进依据处理方式

□超出社工能力范围的□明确告知不能接案的原因

□超出中心服务范围的□转介服务转介到其他机构、部门或工作者

否□服务对象拒绝、放弃

请说明：

□客观原因：失联、死亡

□其他：

□其他：

社工评估

□服务对象面临的问题较为□临时干预：

简单□咨询性服务：

是□其他：

□服务对象面临的问题在中□接案：

心服务受理范围内□其他：

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二、个案接案基本信息

姓名：性别：□男□女出生年月：