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血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常是指血浆中脂质的质和量异常，因血浆脂蛋白是血脂的主要载体，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症，包括胆固醇和甘油三酯水平升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。血脂异常对健康的危害主要表现为冠状动脉和其他动脉的动脉粥样硬化，导致心脑血管疾病的发病率和死亡率增加，通过积极干预治疗血脂异常可以显著降低动脉粥样硬化带来的危害。

临床病例

主观资料（S）：王先生，男性，55岁，主因“体检发现血脂异常2周”就诊。

患者2周前单位体检发现血脂异常，胆固醇7.53mmol/L，甘油三酯4.64mmol/L，高密度脂蛋白1.67mmol/L，低密度脂蛋白4.33mmol/L。患者劳累后自觉疲乏无力，为进一步诊治于社区门诊就诊，患者食欲正常，睡眠及二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病等病史。否认外伤史和手术史。

个人史：吸烟史40年，20支/天。饮酒30年，2两/天。饮食规律，喜油腻饮食，运动少。家庭和睦，经济收入一般。

婚育史：28岁结婚，育有1子，爱人身体健康。

家族史：母亲患冠心病，死于心肌梗死。父亲身体健康。1兄1妹均健康。

知识点

血脂是什么？

1.血脂是血浆中的胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂的总称。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，AP）结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。

2.根据超速离心法将血浆脂蛋白分为乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediatedensitylipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］。

知识点

基本血脂检测

临床可以检测的血脂有TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB、Lp（a）等。TC、TG、HDL-C、LDL-C作为基础血脂检测项目，apoAI、apoB、Lp（a）等主要用于研究，不作为基本血脂检测项目。

1.胆固醇（TC）是指血液中各脂蛋白所含胆固醇总和。

2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用，通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。

4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）胆固醇占LDL重量的50%左右，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。

【问题1】?根据以上病史，患者的诊断是什么？

思路1：?血脂异常的标准是什么？

随着血脂水平升高，缺血性心血管疾病风险明显升高。根据血脂异常水平带来的缺血性心血管风险不同，人为制订了血脂异常的诊断切点，分为合适范围、边缘升高、升高，血脂异常诊断标准不作为血脂异常的治疗切点，根据心血管疾病风险决定血脂异常的治疗。2007年我国发布《中国成人血脂异常防治指南（2007）》，我国人群血脂异常诊断标准见表18-1。

知识点

血脂异常分层标准

表18-1血脂水平分层标准

注TC：胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯

思路2：?血脂异常如何分型？

目前脂蛋白异常血症仍沿用1970年世界卫生组织（WHO）分类法，共分6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，此分类方法对诊断和治疗高脂血症有很大帮助，但是过于繁杂，从临床实际出发，目前常用简易临床分型见表18-2。

知识点

血脂异常临床分型

表18-2血脂异常临床分型

思路3：?患者的诊断是什么？

患者TC＞6.22mmol/L，TG＞2.26mmol/L，诊断为混合型高脂血症。

【问题2】?除上述病史外，全科医师还应采集哪些病史？

思路1：?血脂异常常无临床症状，应详细询问是否存在动脉粥样硬化的相关临床表现，如冠状动脉粥样硬化患者是否存在心绞痛；双下肢动脉粥样硬化是否存在间歇性跛行；颈动脉粥样硬化是否存在头晕等。

该患者问诊中无相关临床表现。

思路2：?是否存在引起血脂升高的相关因素，包括患者的生活饮食习惯、用药史、并存疾病等见表18-3。

表18-3临床常见高脂血症继发原因

在诸多继发性高脂血症的原因中，患者无用药史，未进行其他疾病相关检查，如甲状腺功能、胆道疾病等。但是存在不良饮食习惯和肥胖，可能