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急性冠状动脉综合征

病例摘要

患者男，73岁。以“心前区闷痛3小时，晕厥1次”来院急诊。3小时前突发心前区闷痛，随之意识丧失，呼之不应，面色苍白，全身冷汗，无口吐白沫，无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，但觉头晕，心前区闷痛，并发展为压榨样，含服硝酸甘油片不能明显缓解。既往有“高血压病”“冠心病”“脑梗死”“糖尿病”史。吸烟、饮酒30年。查体：体温36℃，脉搏59次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg。平卧位，神志清楚，面色苍白。颈静脉无怒张。叩诊心浊音界稍向左下扩大，心率59次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音粗，双下肺底可闻及少量细湿啰音。腹无异常体征。左侧肢体肌力V级，右侧Ⅳ级，病理征未引出。因晕厥行颅脑CT检查，途中患者胸闷加重，呕吐1次，出现气急，随之神志淡漠。血压85/45mmHg，监护示窦性心律，心室率36次/分，SpO?2?70%。予紧急气管插管，人工皮囊加压通气，静脉滴注异丙肾上腺素。转入ICU。

入ICU时的情况

患者神志清楚，体温37.1℃，心率60次/分，血压94/55mmHg（小剂量去甲肾上腺素使用），气管插管，呼吸机应用，AC模式，呼吸末正压（PEEP）3cmH?2?O，氧浓度（FiO?2?50%），SpO?2?100%。血常规示白细胞11.5×10?9?/L，中性粒细胞比值61%。心肌标志物示磷酸肌酸激酶（CK）194.3U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）26U/L，乳酸脱氢酶（LDH）148U/L，肌钙蛋白（cTnI）0.1ng/ml。床边胸片示双肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大。心电图示窦性心律，心率59次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.25～0.3mV；右胸V?3R?、V?4R?导联ST段抬高0.2mV；V?4～6?导联ST段压低0.2mV。

【问题1】?根据患者情况，目前可能的诊断是什么？

根据患者病史、发病经过和辅助检查结果，尤其清醒后持续心前区压榨样闷痛3小时，休息及含服硝酸甘油片胸痛不能缓解，有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史。心电图有变化，但CK-MB、cTnI升高不明显，应高度怀疑急性冠状动脉综合征并严重心律失常。应进一步评估病情并监测心电图及心肌损伤标志物的动态变化，以明确心肌梗死的诊断。

思路1：?老年男性，患多种慢性疾病，急性发病后出现危及生命的情况，紧急处理后转入ICU。在维持生命体征的同时，应评估病情。是什么病因造成危及生命的情况？该患者具有冠心病的高危因素，为ACS好发人群，应首先考虑。

思路2：?对于胸痛应予以足够重视，因为胸痛是诊断ACS最重要的临床预警指标，是ACS最常见也是最重要的临床表现。尤其应重视不典型性胸痛。

知识点

病史询问的重点

1.重视病史询问在拟诊ACS并除外其他胸痛疾病方面有重要意义。

2.注意既往诊断与治疗情况，尤其冠心病病史。

3.如有气促、心悸和咯粉红色泡沫样痰，需注意有无急性左心功能不全。

4.如有大汗、头晕、晕厥、气促与尿少，需注意有无心源性休克及心律失常。

知识点

重视胸痛的不典型性

1.典型缺血性胸痛为心前区或胸骨后压榨样疼痛或窒息样感觉。也可为闷痛、心前区烧灼感。常在劳累或情绪激动后发作，也有静息状态下发作者。

2.不典型性胸痛多见于老年、糖尿病或女性患者。其首发症状可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显的放射痛。也可能表现为上腹部疼痛、胸部刺痛，或逐渐加重的呼吸困难。

思路3：?ACS这组病症是一个连续体，彼此之间存在交叉也存在着差别。

知识点

急性冠状动脉综合征的分类

根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬高和非ST段抬高两大类。前者主要为ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），其大多数为Q波型心肌梗死，少数为非Q波型心肌梗死；后者包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（nonST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI），其大多数为非Q波型心肌梗死，少数为Q波型心肌梗死。如图2-9-1。

图2-9-1急性冠状动脉综合征分类

注：“+”血清心肌标志物阳性

思路4：?早期诊断和治疗ACS与预后密切相关，是提高成功率的关键。应引起临床医师的高度重视。

知识点

Q波心肌梗死与非Q波心肌梗死的临床特点

1.临床上STEMI较易确诊，而非ST段抬高者临床漏诊率较高，诊断后需进一步明确是UA还是NSTMI。

2.STEMI极易演变为Q波心肌梗死，大多需要立即进行再灌注治疗。

3.UA或NSTMI患者时刻面临着STEMI和心脏性猝死的危险，通称为非ST抬高的ACS。正确的治疗能减少最初的心