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颅底外科手术一般原则--TheNeurosurgicalAtlas系列

颅底神经外科是近25年出现的神经外科学亚专科，研究有关颅底

区域的肿瘤或血管性病变的手术治疗。扩大颅底颅骨切除术和经鼻神经

内镜手术使颅底神经外科发生了革命性的变化并将继续发展。二者的均

衡发展可能影响复杂颅底肿瘤的治疗理念。颅底具有复杂的颅骨解剖和

错综复杂的血管、颅神经网，使得手术的理解和暴露成为一个极具挑战

性的区域。颅底被分为前、中、后颅窝和鞍旁区域。术者必须高度熟悉

正常和变异的颅底三维解剖结构，还得掌握病理状态时的解剖变化。在

显微手术实验室全面和毕生的练习，包括神经和血管吻合技术，是颅底

显微神经外科成功的重要前提。更重要的是，在有经验的导师下修炼，

掌握那些只可意会难以言传的显微神经外科技术，对成长为一名成功的

颅底神经外科医师至关重要。最后，颅底外科手术是一个团队行动。除

了神经外科医师，以下小组成员对手术的成功也十分重要：耳鼻喉科医

师，整形外科医师，麻醉医师，重症监测专家，放射介入科医师，肿瘤

科医师以及康复科医师。耳鼻喉科医师为神经外科医师提供了非常重要

的头颈部病理知识，整形外科医师为颅底缺损的重建和闭合提供建议。

麻醉医师和重症监测专家提供了气道管理和围手术期管理。介入放

射科医师运用他们的专业技能治疗血管性疾病或肿瘤栓塞以利于肿瘤

切除。肿瘤科医师对肿瘤病变进行治疗，康复医师能够为颅底手术后的

康复提供指导。这种团队合作方法使专业知识更为全面，对患者更为有

益，并能提高治疗效果。个人理念：

颅底外科手术复杂、技术要求高，术者不仅需要经验、知识储备、

耐力和果断，还需具备从容淡定的气质。颅底神经外科手术的基本原则

包括以下方面：颅底深部病变的暴露需要适当扩大颅骨切除，以避免严

重的脑组织牵拉或者对颅神经和相关血管的侵袭性操作，包括静脉窦和

一些通常被忽视的静脉。但是每个病人的颅骨扩大切除需要慎重，而不

是盲目或者不受限制。需要进行颅骨切除时，恰当的手术决定很重要。

一度过分热衷于应用颅底颅骨切除所伴随的风险，导致近些年颅底手术

热情的衰退：“一种方

式不能适用于所有患

者”。不是每一位前交通动脉瘤患者都需要切除眶颧弓，

会为每一个岩斜区脑膜瘤进行岩骨切除术。实际上，切除岩斜区病

变如超过腹侧面中线的表皮样囊肿时，我很少采用扩大岩骨切除术。

又比如，一些合适的病例可通过扩大乙状窦后入路和经天幕小脑上

入路达到创伤最小、又能最大限度的全切肿瘤。在某些病例中硬膜内磨

除岩骨同样能提供有效的通道。

仅因为术者对其它技术熟悉或陌生而过度利用或者抛弃颅底入路。在又

窄又深的手术通道暴露颅底结构时，我偏好使用嘴控开关去调焦。这样

就能双手操作，应用吸引器、剥离子或双极动态牵拉脑组织，一次只暴

露病灶的一部分，避免牵拉损伤脑组织。我已经学会了通过创伤更小的

手术通道做更多的操作。是灵活的手术角度，而不是大的手术区域，决

定了手术所需暴露的范围。神经内镜是颅底外科不可缺少的工具。掌握

神经内镜技术需要对颅底解剖的清晰理解。和经颅入路由内而外的解剖

相比，内镜入路要求掌握由外而内的解剖。每一位颅底神经外科医师应

该是既掌握经颅技术、又掌握经神经内镜入颅技术的专家，去为病人服

务。我认为不能将颅底神经外科医师分出“经颅”和“经内镜”两种类

型。术前评估术前必须对每一位颅底病变患者进行全面的评估，才能作

出合适的治疗方案。这要从全面的病史采集开始，了解患者的症状和生

理状态的进展。患者工作的特殊要求、是否需要照顾其他人，还有病人

参与的特殊爱好，这些都会影响手术方案的制定。全身和神经系统的体

格检查将作为基本的评估。术前影像学十分重要，针对病变的检查通常

要将MRI、CT和/或CTA或血管造影相结合。血运丰富的肿瘤应考虑

栓塞。如果考虑要牺牲同侧的颈内动脉，则应行球囊闭塞试验以评估患

者对临时阻断颈内动脉至再通的耐受性，而不一定要进行颈内动脉近端

结扎术。

根据不同部位的病变，可能需要神经眼科的评估、听力测定以及内

分泌学检查。如果考虑为恶性肿瘤，就需要考虑排查是否有转移