风湿性心脏病病历模板 .pdfVIP

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XXX中医院

入院记录门诊号:

住院号:

科别:神内病房:床号:医疗保险号:

神内科住院病历（第1次）过敏史:无

姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县

职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00

现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00

联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人

联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒

主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗

症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，

渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰

（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好

转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院

诊治，门诊以“1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志

清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。

既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。有“糖

尿病”病史5年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等

系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。

个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，

无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。

家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。

体格检查

T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg

发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全

身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，

毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对

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入院记录门诊号:

住院号:

科别:神内病房:床号:医疗保险号:

神内科住院病历（第1次）过敏史:无

姓名:XXX性别:男年龄:80岁籍贯:河南省尉氏市县

职业:农民婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014.01.12.11:00

现在住址:XX县XX乡邮编:475500病史采取日期2014.01.12.11:00

联系人姓名:XX与患者关系:父子病史叙述者:患者本人

联系人住址:同现住地址电话:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠节气：小寒

主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗

症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，

渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰

（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好

转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院

诊治，门诊以“1、肺