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微创青光眼手术的新时代

吴慧娟

【摘要】微创青光眼手术(MIGS)是近年来青光眼治疗领域的热点话题.与传统手术方式相比,MIGS操作相对简单，手术并发症相对少，对患者生活质量影响更小.虽然手术效果各有千秋，但其发展方兴未艾.本文简要回顾目前可检索到的MIGS发展的基本情况.

【期刊名称】《中国眼耳鼻喉科杂志》【年(卷)，期】2016(016)003【总页数】9页(P149-155,159,封2)【关键词】青光眼手术,微创;小管成形术;小梁消融术【作者】吴慧娟

【作者单位】北京大学人民医院眼科视觉损伤与修复教育部重点实验室北京

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【正文语种】中文

作为青光眼专业的医师，我们中间的大多数在步入这个行列之初，都热切地、信心满满地期待着用掌握的手术技术，安全、有效地帮助青光眼患者保存好他们的视功能。但是在现实工作中，由于青光眼手术不可避免的并发症，以及传统青光眼手术的局限性，我们的勇气渐渐地被消磨，甚至倾向于使用药物来解决问题。历经数十年经久不衰的小梁切除术和不同类型的青光眼引流装置植入手术确实可以有效降低眼压;但是，姑且不提术后早期浅前房、脉络膜脱离等常见问题，即使是一个看似成功的滤过性手术，也可能会在几年后由于滤过泡漏、低眼压，甚至滤过泡相关的眼内炎，而变成噩梦。在一项小梁切除术和青光眼引流装置植入手术的比较研究中，由于并发症而需再次手术的比例在小梁切除术组是1年5%、3年9%、5年18%，置管手术组是1年7%、3年14%和5年22%［1-3］。

目前，对于原发性开角型青光眼，手术治疗仅仅是药物或激光治疗不能控制病情进展或不能耐受药物治疗患者的选择；对于原发性闭角型青光眼，急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围＞180°、药物无法控制眼压或视神经损伤较重者，选择滤过性手术［4］。在青光眼的治疗方法中，一端是药物和激光治疗，它们非常安全，但不是对所有病例都有效；另一端是滤过性手术，它们非常有效，但是安全性却远远无法和药物及激光治疗相比。就安全性而言，两端之间有着巨大的鸿沟。值得庆幸的是，微创青光眼手术(minimallyinvasiveglaucomasurgery，MIGS)的诞生，使得这一安全性差距的鸿沟开始被填平，大量早、中期的原发性开角型青光眼患者，也开始有了很多种治疗的选择。

目前，有据可查的MIGS术式，根据其作用机制可分为增加房水流出和减少房水生成两大类，增加房水流出的机制中又分为增加经小梁网途径的夕卜引流、增加经脉络膜巩膜途径的外引流和建立经结膜下新的外引流通道3种不同的机制(图1)。下文将逐一进行介绍。

1.1增加经小梁网途径的外引流(作用于Schlemms管)1.1.1Schlemms管成形术Schlemms管成形术(canaloplasty)或者翻译为小管成形术，是黏小管切开术的改良术式。手术需要1个200pm直径的柔软微型导管来完成。这一微导管前端为1个无创钝圆250pm的头端(iTrack250A,iscienceInterventional,MenloPark,CA,US)(图2)。这一微导管有一内腔可以用于黏弹性物质的注射。黏弹性物质的推注通过一个精确的螺旋推注注射器完成。微导管内同时还有一根导光纤维，可以使微导管的头部发出红色或闪烁的光，来显示微导管在Schlemms

管内的位置。

手术过程：先做以穹隆为基底的结膜瓣，5mmx5mm的浅层巩膜瓣和4mmx4mm的深层巩膜瓣，将微导管置入打开外壁的Schlemms管内，并前行360°。在此过程中，微导管的头端照明可以引导穿入的路径(图3)。当头端从入口处穿出后，将9-0的聚丙烯缝线系在微导管头端上，然后反向将微导管退出，每经过2个钟点注入一些黏弹性物质。当微导管完整退出后，缝线留在Schlemms管内。将缝线系紧，这样就可以对Schlemms管内壁产生一定的张力，而且这一张力将持久存在。最后缝合巩膜瓣和结膜瓣。

这一术式可广泛地用于开角型青光眼患者。与传统的黏小管切开术相比，留置在Schlemms管内的有张力缝线，可以使手术的效果更为持久。Koerber［5］比较了同一患者一只眼接受Schlemms管成形术而另一只眼接受黏小管切开术的结果，发现黏小管切开术组术后眼压为(16.1±3.9)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术后用药为(0.4±0.5)种，完全成功率为35.7%;Schlemms管成形术组术后眼压为(14.5±2.6)mmHg,术后用药为(0.3±0.5)种，完全成功率为60%。Lewis等［6］报道了一个多中心随访3年的Schlemms管成形术的效果，研究包括157眼，术前