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医疗工伤生育保险政策

医保中心经办的三项保险业务解读

医疗保险

工伤保险

医疗工伤生育保险政策

一、医疗保险部分

医疗工伤生育保险政策

金坛市职工医疗保险基本情况

2000年8月我市实施基本医疗保险制度改革，多年来，注重

医保政策学习和研究，多次调整和完善医疗保险制度，参保

人员待遇不断提高。近年来，不断创新医疗保险支付方式改

革，通过探索集团购买医疗服务，在全国首创实施了尿毒症

参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费

治疗等多项支付方式改革。2013年7月又实施“总额预算控制

付费”加“多项指标考核决算”相结合的新模式，受到上级

有关部门的肯定，并在省市作经验介绍。目前，全市共有参

保人员15万多人，其中在职人，退休人。职工医保在政策规

定范围内的住院医疗费用报销比例达85%以上，住院总费用实

际报销比例达74.5%。基金运行平稳，做到“收支平衡，略有

节余”。

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（一）、基金的筹集标准、方式和列支渠道

按职工工资总额的10%缴纳，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%，

每人每月5元救助基金，退休人员从个人帐户中扣除，适时调整。职

工工资收入高于我市上年度职工平均工资的300%的，按上年度职工

平均工资的300%为基数缴费；低于上年度职工平均工资60%的，按

上年度职工平均工资的60%为基数缴费；灵活就业人员工资收入无法

确定的，则按上年度社会平均工资为基数缴费。

医保基金每月由地税部门在单位开户托收，灵活就业人员通过银行

托收，每年2月底前一次性缴纳全年的医保费。

医保基金和其他社保基金一样，可列入生产成本，税前列支。

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（二）、个人账户的划入标准及使用范围

个人帐户划入比例：

35周岁以下的职工，按本人缴费基数的2.9%划入

36-45周岁的职工，按本人缴费基数的3.2%划入

45周岁至退休前，按本人缴费基数的4.2%划入

退休人员按本人上年退休金总额的5.2%划入

建国前老工人按本人上年退休金总额的6.2%划入

个人账户使用范围：

个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或药店购药，实行超支自理，

基本金和利息归个人所有，可结转使用和继承，参保人员跨本统筹地

区流动时，个人帐户可随同转移。

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（三）、统筹基金使用范围

主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用。

1、门诊特定项目

（1）特殊检查

如CT、ECT、TCT、磁共振、动态心电图、高频心电图，数字显

影

血管造影（D、S、A）等部分检查项目按70%报销。

（2）特殊治疗

如白内障超声乳化手术、体外震波碎石、高压氧舱的单项治疗，统筹

基金按70%报销。

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(3）特殊病种

甲类传染病（鼠疫、霍乱）、狂躁型精神病，门诊和住院的医疗费用符合医保

范围直接由统筹基金结付，个人不承担自负比例。

金坛市职工医保确定的16种特殊病种：

恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、脑

出血、脑梗塞恢复期、高血压病Ⅲ期、慢性病毒性肝炎、肾移植术后使用抗排斥类

药物、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、帕金森氏综合症、肌萎缩侧束硬化病、再

生障碍性贫血。

上述疾病门诊医疗费用过高，其费用在统筹年度末给予补助：即在一个统筹年

度内的门诊医疗费用（仅限对该病种门诊检查治疗）个人先付1000元作为起付段，

1001-5000元补助70%，5001上补助80%。

尿毒症门诊血液透析的医疗费用基金按80%补助，其余20%由医疗机构减免。

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