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护理安全不良事件相关内容培训记录

培训时间：

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培训内容：

一、定义

凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部

位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，

均属于护理不良事件。

二、分类

（一）惩罚性不良事件：

1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。

2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、

跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或

对医院造成不良影响。

3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、

投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。

但科室护士、护长不按时报告。

（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠

床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。

三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下

分级标准讨论进行评定。

1、分级标准

0级：事件已发生，但在执行前被制止。

1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。

2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。

3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处

理。

4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

5级：永久性功能丧失。

6级：死亡。

2、评定

（1）0级：非惩罚性不良事件

（2）1级：按护理不良事件C级处理

（3）2级：按护理不良事件B级处理

（4）3级：按护理不良事件A级处理

（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。

护理不良事件报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门

规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，

并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、

器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、

科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护

士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良

事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护

士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨

论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理

方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土

长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意

见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院

外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨

论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个

环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪

改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中

的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，

事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

护理不良事件主动报告激励机制

一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励

从业人员主动报告。

二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问

题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。

三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故

意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承

担相关的行政和法律责任。

四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果

的免于处罚。

五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护

理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。

六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情

节轻重给予处分。

七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药

具器具均要妥善保管，医患双方