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2024-02-29 发布于北京
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新版慢病随访表.docx

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2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名:编号□□口-□□口□口

姓名:

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话口

1无症状

□/□/□/□/□/□/□/

2多饮

□

3多食

其他

症

4多尿

5视力模糊

状

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

血压（mmH）

体重（kg）

体

体质指数（kg/m2）

1触及正常口

征

足背动脉搏动

2减弱（双侧左侧右侧）

3消失（双侧左侧右侧）

其他

日吸烟量

/ 支

生

日饮酒量

/ 两

活

次/周分钟/次

方

运动

次/周分钟/次

式

主食（克/天）

指

心理调整

1良好2一般3差口

导

遵医行为

1良好2一般3差口

空腹血糖值

mmol/L

辅

糖化血红蛋白％

助

检查日期：_月—日

检查日期：_月_日

检查日期：_月—日

检

其他检查*

查

服药依从性

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

1无2有

□

1无2有

□

1无2有

□

1无2有

□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁口

1控制满意2控制不满意

此次随访分类

3不良反应4并发症□

3不良反应4并发症口

3不良反应4并发症□

药物名称1

用

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

药物名称2

药

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

情

药物名称3

用法用量

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

每日次

每次

况

胰岛素

种类：

用法和用量：

转

原因

诊

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

高血压患者随访服务记录表

姓名：编号□□口-□□口口

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话口

1无症状

□/□/□/□/□/□/□/

2头痛头晕

□

3恶心呕吐

其他：

症

4眼花耳鸣

5呼吸困难

状

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

体

血压（mmHg

体重（kg）

征

体质指数

（BMI）kg/m）

心率

（次/分钟）

其他

日吸烟量（支）

生

日饮酒量（两）

活

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

方

运动

次/周分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

式

指

摄盐情况

（咸淡）

轻/中/重/轻/中/重

导

心理调整

1良好2一般3差口

遵医行为

1良好2一般3差口

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药口

药物不良反应

1无2有

□

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