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髋关节及大腿部的手术
第一节
髋、大腿部的局部解剖及手术入路
一、髋部的局部解剖
（一）体表标志
髋骨由髂骨、坐骨和耻骨组成。髂骨翼的上方形成弓形的髂嵴，可在皮下触及。髂嵴最前端突出点为髂前上棘，后端突出点为髂后上棘。髂前上棘后上方约5～7cm处，可触及髂结节，其下方大腿上段外侧可触及股骨大转子，易在皮下触及。在髂前上棘和髂后上棘的下方各有一骨性凸起，分别称为髂前下棘、髂后下棘。在髂前上棘至耻骨联合上缘连线中点的下方为股骨头（图13-1）。
坐骨构成髋骨的下部，其最底部为坐骨结节。耻骨构成髋骨的前下部，其上支向前终于耻骨结节。这构成髋部重要的体表骨性标志。
图13-1髋部体表标志
（二）髋部的关节
髋关节由髋臼和股骨头构成，是典型的多轴球窝关节。髋臼呈倒杯形，其边缘附有纤维软骨构成髋臼盂唇，可以增加髋臼的深度以增强髋关节的稳定性。股骨头呈球形，其中央部有一凹陷，为股骨头圆韧带附着处，除此凹陷处，股骨头皆覆盖以透明软骨。
（三）髋部的肌肉、韧带
1.髋部肌肉?髋部肌肉可分为前群肌肉和后群肌肉，共12块肌肉，主要参与髋关节活动功能。
（1?）前群肌肉
髂腰肌：由腰大肌和髂肌组成，腰大肌起于第1～4腰椎体侧面及横突，髂肌起于髂窝，两肌肉下部集合，向下经过肌腔隙，通过髋关节前面，止于股骨小粗隆（图13-2）。作用：屈曲和外旋髋关节。神经支配：腰2～4神经。
图13-2髂腰肌
（2）后群肌肉（图13-3）
臀大肌：起于髂骨翼外面、骶骨背面和骶结节韧带，肌束斜向外下，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆，在臀大肌腱与坐骨结节和大转子之间常有一滑囊。作用：后伸和外旋髋关节，下肢固定时，可使前屈的躯干伸直。神经支配：臀下神经。
阔筋膜张肌：起于髂嵴前部，止于髂胫束，肌腹位于阔筋膜两层之间。作用：屈曲髋关节。神经支配：臀上神经。
臀中肌：起自臀前线和臀后线之间，止于大转子外侧。作用：外展大腿，前部纤维可使髋关节内旋。神经支配：臀上神经。
臀小肌：起自臀前线和臀下线之间，止于大转子前面。作用：外展和内旋髋关节。神经支配：臀上神经。
梨状肌：起自骶骨前面，穿出坐骨大孔达臀部，止于大转子。作用：外旋髋关节。神经支配：骶1～2神经前支。
上孖肌：起自坐骨棘，与闭孔内肌一起止于大转子内侧面。作用：外旋大腿，辅助外展大腿。神经支配：骶丛神经分支。
下孖肌：坐骨结节后面及闭孔缘外侧，与闭孔内肌一起止于大转子内侧面（图13-3）。作用：外旋大腿，辅助外展大腿。神经支配：骶丛神经分支。
股方肌：起自坐骨结节，向外止于转子间嵴。作用：外旋髋关节。神经支配：腰4～骶2的分支。
闭孔内肌：起自闭孔内面及其周围骨面，出坐骨小孔止于大转子。作用：外旋髋关节。神经支配：腰4～骶2的分支。
闭孔外肌：起自闭孔外面及其周围骨面，经股骨颈后方，止于转子窝。作用：外旋髋关节。神经支配：闭孔神经。
图13-3髋部后群肌肉
2.髋部韧带
髋臼横韧带：位于髋关节囊内，为连接髋臼切迹两端的韧带，并与髋臼切迹围成一孔，孔内有血管、神经通过（图13-4）。
图13-4髋臼横韧带
髂股韧带：位于关节囊浅层，起自髂前下棘，向下呈“人”字形，经关节囊前方止于转子间线，可防止髋关节过伸（图13-5①）。
耻股韧带及坐股韧带：耻股韧带位于髋关节前下方，起于耻骨上支；坐股韧带位于髋关节后方，起于坐骨体；两者均与关节囊融合，位于股骨颈内侧2/3的后方（图13-5①、②）。
股骨头圆韧带：位于关节腔内，一端连于髋臼横韧带，另一端附于股骨头，内含营养股骨头的血管。
图13-5关节囊韧带
（四）髋部的血管、神经
1.髋部的血管（图13-6）
臀上动、静脉：分浅支和深支，浅支行于臀大肌和臀中肌之间，供应臀大肌；深支行于臀中肌和臀小肌之间，供应该二肌。
臀下动、静脉：出梨状肌下孔，分布于臀大肌。
阴部内动、静脉：出梨状肌下孔，在阴部神经的外侧绕坐骨棘的后面，经坐骨小孔入坐骨直肠窝，分布于会阴部的各结构。
2.髋部的神经（图13-6）
臀上神经：出梨状肌上孔，与臀上动脉的深支同行，分支支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
臀下神经：出梨状肌下孔，支配臀大肌。
股后皮神经：出梨状肌下孔，沿坐骨神经后外侧下降入大腿。
坐骨神经：出梨状肌下孔，在大转子与坐骨结节之间，梨状肌以下各肌的后面下降入大腿，分为胫神经和腓总神经。
阴部神经：出梨状肌下孔，位于阴部内血管内侧，绕坐骨棘后面，入坐骨小孔，至坐骨直肠窝，分布于会阴部。
图13-6髋部的血管、神经
二、髋关节的手术入路
（一）髋关节前侧的手术入路
又称为Smith-Peterson入路，适用于髋关节成形术、髋关节融合术、人工关节置换术、发育性髋关节脱位手术及髋关节疾病的病灶清除术等。
【显露步骤】
患者仰卧位，臀部用扁枕垫高。切口自髂嵴中点起，沿髂嵴向前至髂前上棘，再转向与
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