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皮肤移植

皮肤是人体的主要器官之一。一般成人皮肤总面积1.5～1.7平方米，重量占体重的1/16，是人体一个很大的器官。皮肤具有感觉、调节体温以及分泌排泄等功能，更为重要的是皮肤还能够阻止病菌或其他有害物体的侵入，防止体液、电解质和蛋白质等的损失，从而保护生命和维持机体与环境相适应。如果身体皮肤有严重缺失而不能及时获得补偿时，就会失去体表器官的外形与肢体的功能活动，严重情况下甚至可能危及患者的生命。因而，皮肤移植是骨伤科治疗中不可缺少的最基本和最常用的方法之一，是封闭伤口和创面、修复体表完整、恢复肢体功能的重要方法。

第一节

皮肤的游离移植

一、皮肤的组织学特点及其游离移植的分类

（一）皮肤的组织学特点

皮肤分为表皮和真皮，不同个体之间皮肤的厚度可能不同，平均厚度约为1.15mm，一般来说，女性较薄，老年皮肤也较薄，皮肤厚度因部位不同而有所差异。真皮下面为皮下组织。

1.表皮?表皮由上皮细胞构成，分为生发层、棘细胞层、（粒）颗细胞层和角质层。各层均由生发层（基底细胞层）不断发生丝状分裂演变而来，向真皮层突入部分（上皮脚）与真皮层突出部分（真皮乳突）紧密结合，形成皱褶起伏、不规则的交界。

2.真皮?真皮由胶原纤维、弹力纤维和网状纤维组成。胶原纤维和弹力纤维给皮肤以韧性和弹性，能耐受一般摩擦和挤压。

3.附属器?皮肤的附属器有毛囊、皮脂腺和汗腺，它们深入到真皮层深部，并且都有上皮细胞包绕。在表皮缺损时，真皮内上皮细胞的有丝分裂就成为表皮再生的来源（图3-1）。

（二）皮肤游离移植的分类

1.表层皮片?仅含表皮层及部分真皮乳突层，成人厚度为0.2～0.25mm。优点是存活能力较强，因此它既可以移植在新鲜创面上，也可以移植在有感染的肉芽创面上，并且均容易存活。但缺点是因为皮片较薄，缺乏真皮层的弹性纤维，在皮片移植后挛缩性较大，不耐外力摩擦和挤压。面颈部和关节活动部位或肌腱、肌肉创面，不适宜用此种皮片移植，以免引起挛缩畸形，影响功能和外形。由于表层皮片移植后缺点较多，所以临床应用受到较多的限制。目前这类皮片主要用于暂时消灭创面，留待做进一步处理。

图3-1皮肤组织解剖和皮片分类

2.中厚皮片?包含表皮和部分真皮，约为全层皮肤厚度的1/3～3/4。中厚皮片兼有表层皮片和全厚皮片的优点，是应用最广的一种皮片。由于它包含有较厚的真皮层纤维组织，故成活后质地柔软，能耐受一般的摩擦和挤压，也较易成活，收缩程度较小，能获得比较理想的功能。按其厚度又分为薄、厚两种。薄的中厚皮片的厚度为0.28～0.5mm；厚的中厚皮片的厚度0.63～0.8mm。两者也各有优缺点，较厚的中厚皮片移植在感染肉芽创面或面、颈部位，往往不易全部生长，供皮区常易形成瘢痕组织。而较薄的中厚皮片成活后有一定程度挛缩和色泽变深。

3.全厚皮片?包含皮肤的全层组织，是游离植皮中效果最好的一种皮片。优点是：皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦和挤压，质地柔软，活动度好，色泽变化小。缺点是：在污染创面和肉芽创面上皮片难以成活；由于供皮区创面已无上皮组织存留，所以取皮后必须进行直接缝合。若大面积供皮后不能直接缝合时，还须另取表层或中厚皮片覆盖，因此使供皮量受到限制，一般只适宜在较小面积的无菌创面上移植，大面积全厚皮片移植，则供皮区还需进行中厚皮片移植。

4.保留真皮下血管网皮片?包括表皮、真皮全层并含真皮下血管网。保留真皮下血管网皮片较全厚皮片厚，借助真皮下血管网皮片易建立循环，术后弹性好，不收缩，柔软近于正常，色泽亦好。主要用于面、颈、手掌、足底等部位瘢痕、肿瘤切除后的创面覆盖，耐磨性较好。不适用于肉芽创面的移植。

二、皮肤游离移植的适应证及禁忌证

（一）表层皮片移植的适应证及禁忌证

表层皮片移植后容易成活，供皮区能很快自愈而不留瘢痕。常用于消灭新鲜创面和肉芽创面，或暂时地消灭创面，以待进一步处理。但因其较薄，移植后常有收缩和留有瘢痕，头、面、颈部、关节活动部位、肌腱、肌肉等创面不宜使用此种皮片移植。

（二）中厚皮片移植的适应证及禁忌证

1.适应证

（1）新鲜创面皮肤撕脱伤后的新鲜创面或由于其他创伤及手术后造成的创面，或体表病理组织及瘢痕组织切除后，均可立即进行中厚皮片移植。皮片厚度一般以0.4～0.45mm为宜。

（2?）肉芽创面?由于外伤等原因所造成的肉芽创面，或皮肤烧伤切痂后的创面，可以使用较薄的中厚皮片移植，厚度一般以0.38mm左右为宜。

（3?）黏膜缺损?口腔、鼻腔、阴道等黏膜部位的缺损及所造成的畸形，可用较薄的中厚皮片移植，一般厚度以0.3～0.35mm为宜。这种皮片虽不能形成黏膜，但能逐步适应温湿环境，质地柔润，不致发生糜烂。但应特别注意术后皮片的固定，防止因皮片滑脱而致皮片不易成活，常放置支撑物予以保护，以防止皮片收缩。

2.禁忌证

（1?）负重部位和深部组织?手