医院培训课件：《病案管理与医疗安全》.pptx

病案管理与医疗安全主要内容病案管理概述病历质量概述医疗安全概述病历质量对医疗安全的影响病历质量控制病案管理概述病历（病案）：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。一般住院期间常称为病历，而归档后常称为病案。病案管理概述病案管理包含二大方面病案信息的收集、整理、提供、服务的管理。病案（历）书写质量的管理。病案管理概述病案信息管理含义狭义：指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序的管理。广义：即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案管理概述病案（历）书写管理对病案（历）书写质量按照法律、法规、规范的要求进行管理，包括制定书写规范、病案（历）检查标准、对病案（历）实施检查，以及制定病案（历）书写管理制度、病案（历）修改制度。病历质量概述病案质量涉及：书写质量医疗质量制度落实医疗行为病历质量概述病历质量概念是指病历书写符合病历书写规范的要求，病历具有真实性、及时性和客观性，能够真实的反映医疗行为，使医疗行为具有可追溯性。满足使用要求和满足程度医疗安全概述医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。医疗安全概述医疗安全与医疗效果是因果关系医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。医疗安全概述影响医疗安全的主要因素医疗态度（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）医疗技术（指诊疗水平）药源性因素院内因素设备器材组织管理病历质量对医疗安全的影响良好的病历书写质量是医疗安全的保证高超的医疗水平是书写病历的基础病历质量对医疗安全的影响入院纪录对病人病情的了解对病人既往健康的了解对既往检查、治疗效果的了解对病人整体情况的认识得出初步诊断的过程病历质量对医疗安全的影响首次病程纪录对病人病情的提炼对诊断的分析对治疗方案的分析病历质量对医疗安全的影响术前讨论对病人承担手术的评估对手术风险的评估对手术风险的预防措施对手术风险出现时应急预案的确定病历质量对医疗安全的影响检查异常的分析评估异常结果评估正常结果评估其意义病历质量对医疗安全的影响治疗用药的分析药物的作用药物的副作用药物不良反应的处理病历质量对医疗安全的影响病程纪录随时发现问题分析问题解决问题病历质量对医疗安全的影响上级医师查房发现问题解决问题培养人才病历质量控制病历质量控制概念是指在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。病历质量控制病案（历）质量控制分类运行病历质量控制终末病案质量控制病历质量控制运行病历质量控制的利弊利利于病历内涵质量的监控利于及时发现问题利于及时修正问题利于保证医疗质量利于保证医疗安全利于人才培养病历质量控制运行病历质量控制的利弊弊病历内容不完整病案首页出院小结死亡志死亡讨论不能进行整体评价病历质量控制终末病案质控的利弊与运行病历质控的利弊正好相反病历质量控制病历书写质量缺陷客观真实编造拷贝错误前后不一致或矛盾模仿签字病历质量控制准确性书写错误判断错误选择错误及时性行为记录病历质量控制完整性空项漏项缺项病历质量控制规范性格式内容修改书写病历质量控制目前病历质控工作中存在的问题病历质量评价标准不统一病历质控人员不足、个体知识面不足对病历书写规范的理解有偏差对病历书写基本规范掌握不够病历质量控制病案质控的目的书写质量医疗质量制度落实医疗行为医疗安全病历质量控制病历质控方法建立有效的组织结构病案管理委员会质控科临床科室质控组织病区质控人员病历质量控制病历质控方法建立管理制度病历书写管理制度病历质控制度病历书写规范病历质量控制病历质控方法教育培训病历质量控制病历质控方法分级质控个人病区临床科室质控科病案管理委员会病历质量控制病历质控方法注重运行病历质控优势现场网络病历质量控制病历质控方法全面重点病历质量控制病历质控方法检查信息反馈检查结果纳入考核谢谢