手术管理检查表1.docVIP

手术管理自查表

检查者：检查日期：

患者姓名：住院号性别：男/女年龄：岁手术科室：

手术前诊断：

拟施手术名称：

手术后诊断：

实际手术名称：

是否符合手术指征：

是否存在手术禁忌症：

手术医师：手术者：第一助手：第二助手：

手术医师是否按时到达：

手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：

是否为急诊手术是否绿色通道会诊是否10分钟之内到达

审核内容

审核方法

审核要点

审核结果

备注

术前检查制度

现场查看病历

1.血常规

有/无

2.尿常规

有/无

3.大便常规

有/无

4.凝血常规

有/无

5.肝功

有/无

6.肾功

有/无

7.血糖

有/无

8.电解质

有/无

9.血型

有/无

10.血型不规那么抗体筛查

有/无

11.感染性疾病筛查

有/无

12.心电图

有/无

13.胸片

有/无

14.肿瘤患者应有病理检查结果

有/无

病情评估

现场查看病历

住院病人病情评估表

有/无

24小时〔急诊、icu1小时〕内评估

是/否

术前病例讨论制度

现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员

1.二级及以上手术、新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？

是/否

有/无

2.科主任或副高以上主持〔三四级手术〕

是/否

3.护士长必须参加；〔三四级手术〕

是/否

4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。

是/否

5.讨论是否真实。

是/否

6.讨论格式是否标准

是/否

手术治疗方案

现场查看病历

简要病情

有/无

术前诊断

有/无

手术指征

有/无

拟施手术名称和方式

有/无

拟施麻醉方式

有/无

术前准备情况是否完善

是/否

患者耐受手术能力的评估

有/无

三、四级手术必须由科主任审核

是/否

特殊病人

是/否

请麻醉科会诊

是/否

重大手术审批制度

现场查看病历

是否属于重大手术〔破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术〕

是/否

有无重大手术审批

有/无

手术分级管理制度

现场查看病历，查看手术医师及麻醉医师授权

是否符合手术分级权限及麻醉权限

是/否

手术风险评估制度

查看病历，询问医务人员

手术医师、麻醉医师、护士共同评估

是/否

三、四级手术手术风险评估由主治及以上医师主持

是/否

评估分值≧2分时，由科主任组织病例讨论

是/否

手术风险评估单签字.格式.内容是否符合要求

是/否

手术知情同意告知制度

查看病历，询问患者家属

谈话医师为主刀医师或第一助手

是/否

术前一天前完成

是/否

谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案等

内容齐全是/否

缺少内容：

签字顺序：谈话医师先签署

是/否

病历书写标准与管理制度

现场查看病历

入院记录

有/无

24小时内完成

是/否

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

首程

有/无

8小时内完成

是/否

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

医患谈话记录

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

术前小结在术前一日

是/否

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

术前讨论记录

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

手术风险评估单

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

知情同意书

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

授权委托书

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

是否需要会诊

是/否

需要会诊者有无会诊记录

有/无

需要会诊者填写

麻醉前访视记录

有/无

签字.格式.内容是否符合要求

是/否

手术部位识别标示制度

现场询问病人，查看病历

手术部位术前标识执行人员为符合相应手术权限主刀医生

是/否

是否与有效信息〔影像学资