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2023胆源性胰腺炎内镜治疗现状和发展趋势

摘要

急性胆源性胰腺炎(ABP)是急性胰腺炎的最主要类型,占急性胰腺炎50%

以上。ABP以胆道疾病为诱发因素，其中胆道微结石是最常见的原因。鉴

于消化内镜治疗在胆胰疾病中的广泛应用其在ABP的诊疗全过程中所起

的作用越来越重要。从内镜下辅助ABP治疗决策、ABP病因治疗、处理

ABP进行剖析：超声内镜(EUS)可从病因诊断和预后判断辅助ABP治

疗决策；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是目前伴随胆管炎或者胆管梗阻

清创可缓解胰周液体积聚和胰腺坏死所带来的严重并发症；腹腔镜下胆囊

切除术可显著降低ABP的复发率；内镜下放置肠内营养管可保证ABP肠

道屏障功能障碍的营养供给。随着内镜微创理念的普及、内镜微创技术的

成熟、内镜器械的研发，有望建立内镜贯穿ABP诊治全过程的微创“升阶

梯“治疗模式。

病因主要包括胆道结石、蛔虫、异物、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic

后瘢痕狭窄、先天性胆总管囊肿、先天性胆胰管合流异常、胆胰肿瘤、Oddi

括约肌功能不全等[3-4]。其中，上述病因中以胆系结石最为常见，尤其

Oddi括约肌时造成黏膜损伤进而引起胆胰管共同开口的水肿、狭窄，胰

液流出不畅进一步造成胰管内部压力增高，胆汁流入胰管，胰酶进入腺体

间质激活后发生自身消化，最终导致急性胰腺炎的发生。由此可见，解除

胆胰管梗阻是治疗ABP的重要策略。

随着内镜微创手术的广泛开展，多数ABP病人可借助超声内镜

除梗阻状态[6]。除针对ABP病因治疗之外，内镜技术还在ABP相关并

发症治疗方面发挥着巨大作用，如EUS下假性囊肿引流术、内镜下胰腺坏

死清除术等。但这些内镜技术的适应证、治疗时机选择、不同内镜策略选

择，内镜能否替代外科介入治疗等问题目前仍然存在争论。因此，本文拟

对内镜治疗ABP的现状进行阐述并对未来内镜治疗的发展趋势进行讨论。

1内镜对于ABP治疗决策的判定

1.1EUS诊断ABP病因的作用

ABP的诊断标准是在诊断AP基础

上证实胆总管结石或符合以下1项以上指标：(1)胆总管直径大约7mm

碱性磷酸酶和丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3

前明确胆管微结石及胆胰管汇入异常情况，如证实有结石或存在胆胰汇入

异常的病人，可首先行ERCP取石，如无结石和胆胰汇入异常则可避免不

必要的ERCP操作及带来的并发症[9]。由于EUS对于微小结石和胆泥的

诊断较MRCP更准确,因此对于带有禁用磁共振检查的金属植入物以及重

在基层医院应用并不广泛，其检查质量极大依赖内镜医师的技术水平，同

时具有胃肠道旁路手术史的病人无法进行EUS,以上情况可使用MRCP

进行检查[13]。

1.2EUS预测ABP病程演进的价值

治疗AP的效果取决于在疾病

Ⅱ等评分系统。然而，上述评分系统相对复杂，部分方法在入院时并不可

用[14-15]。近年有报道称，EUS在预测ABP严重程度方面具有价值，

度和死亡率[16]。除此之外，EUS还可动态观察实质异常表现，包括：

胰腺周围炎症特征，游离或包裹液体积聚、胆胰管异常等。

2内镜在ABP病因治疗中的作用

多项研究表明，ERCP相较于保守治疗能够降低伴随胆管炎或者胆汁淤积

但ERCP治疗仍需从以下几个方面进行规范。

治疗手段，在紧急处理ABP中尤为重要。有报道称，合并胆管炎或者持续

胆管梗阻情况下，早期行ERCP治疗可显著降低病死率[17]。多个国际

21-22]。然而，美国胃肠病协会指南明确提出不建议对不伴随胆管炎的

ABP的相关推荐有：早期ERCP不推荐于轻型ABP;对合并胆管炎或者持

病人不宜接受早期ERCP不伴随胆管炎的病人行ERCP临床收益较小[12,

25-271

诊科20h,发生症状29h[32-33]。

美国消化内镜协会认为早期ERCP是指48h内的操作，并指出紧急ERCP

对于合并胆管炎的ABP病人大有裨益[34-35]。但也有研究指出，紧急

因为ERCP开展于入院后24h仍错过了影响疾病进程的关键时间点[26]。

动物研究表明激活的胰酶可在10min内发生化学性诱导胰腺炎36-37]。

人。然而，EUS开展仍具有局限性，尤其在疾病发生的初期往往治疗中心

没有条件开展EUS。因此，建议早期ERCP仅适