个案护理的撰写思路撰写方法.pptxVIP

科室：重症医学科个案分析

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020102个案护理的撰写思路个案护理的撰写方法主要内容

0201个案护理的撰写思路

个案护理的撰写思路个案护理报告的研究思路即提出问题，问题论证，解决问题，评价效果，总结归纳经验的过程。其研究方法包括：案例选择——资料收集——凝练护理问题——护理对策制订——观察及评价护理结局——总结护理经验。其中选择案例必须有亮点，资料收集要真实可靠，凝练护理问题要有特色，护理对策制订要体现新颖性。

0202个案护理的撰写方法

一、选择合适的病例个案护理报告的病例选择可从以下4方面进行：①具有特殊性的少见、罕见病例；②护理措施特殊的非特殊病例；③护理难度大的病例（如患者病情危重，病情复杂多变，其生理、心理问题多）；④采用新技术、新方法、新措施的护理病例。

二、准确收集病例资料收集病例资料的内容包括：①一般资料：入院时间、地点、年龄、性别、诊断、文化程度、心理状态等；②特殊疾病资料：疾病变化、治疗过程及恢复过程的各种检查、生化指标、治疗方法及症状改善等情况；③结局资料：一般包括治疗效果、护理结局。

三、凝练护理问题研究者可查阅相关文献，熟悉了解该疾病发生的机理、临床表现及各种并发症，对照所选择病例的病情发生、发展及转归过程，分析、归纳并提出若干个护理问题，拟定解决问题的最佳方案。

四、制订护理对策制订护理对策需依据病例特征（患者病情变化细节的特征如个体特殊反应、心理应激等），结合以往护理经验，检索相关文献进行制订，做到科学准确、有的放矢。

五、评价护理结局护理结局内容分为两部分：①与治疗有关的护理问题解决后的结局，如疼痛是否缓解，并发症是否有效控制等；②与预期护理目标有关的护理结局，如患者服药的依从性，误吸发生率比较，健康促进生活方式评分，身体功能状态评分等。观察及评价护理结局可采用定量资料或定性资料进行叙述，或两者兼而有之。

六、讨论个案护理报告经验个案护理报告的讨论或小结的主要内容：①特殊病例的疾病特点与护理；②护理问题的凝练；③具体而独特的护理措施；④护理结局评价；⑤概述性总结：既包括总结护理成功的经验或失败的教训，给读者的启迪，也包括对凝练的护理问题、采取的护理措施、护理结局等进行概括，回答“护理问题处理后得出了什么”，是个案护理报告结果的逻辑延伸。

七、总结只有掌握个案护理报告的研究思路及方法，才能抓住疾病特征，准确凝练护理问题，并有效解决临床的护理难题，从而重点突出、逻辑分明、富有新意地呈现案例报告的特殊之处及疾病护理的一些新观点，新知识，便于临床护理人员经验交流及学术借鉴。

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