呼吸科运用PDCA提高病程记录及时完成率.pptxVIP

提高病程记录及时完成率科室：呼吸与危重症医学科一F-发现一个需要改进的流程目前数据情况病历书写与管理基本规范（2022年版）提到，病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中及时是指按照不同的时限要求完成相应的病历内容书写。病历是医师对病情观察的记录，具有法律效力，若不及时完成，易导致医疗纠纷，对医师及医院的负面影响非常大。二O-组建质量改进小组CQI小组成员基本信息科室姓名职务分工呼吸与危重症医学科科主任推动者、组长：组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告呼吸与危重症医学科科员协调员：技术指导、沟通协调呼吸与危重症医学科科员记录员：记录会议成果计时员：记录并控制会议时长呼吸与危重症医学科科员成员呼吸与危重症医学科科员成员三C-明确现状数据验证三C-明确现状现况调查与分析?调查时间：2023年2月-5月调查资料：病程记录未及时完成病历现况值：35%病案室每月不定期抽查运行病历5份，其中我科3月份存在4份病历病程记录未及时完成，5月份仍有3份病历病程记录未及时完成.调查对象：2023年2月份及5月份未及时完成的病程记录，数据来源：住院患者。四U-分析根本原因鱼骨图人机医院招聘医师困难电脑故障医师人数少电脑数量不足病人数量多病程记录书写不及时电脑使用效率不高医院其他事情多病历书写及时完成与绩效不挂钩医院均有病程记录不及时情况非临床工作事务繁忙医师法律意识淡漠法环加权投票法进行投票、数据整理、汇总原因得分累计百分比医院招聘医师困难1530%病人数量多1254%病历书写及时完成与绩效不挂钩972%非临床工作事务繁忙786%电脑故障392%电脑数量不足296%医师法律意识淡漠198%电脑使用效率不高1100%备注：每人共10分，最重要的最高可以得10分，最低分0分，不可弃权。加权投票法（原因较少，拉开差距）每个小组成员共10分得票率累计占80%的原因为主要原因四U-分析根本原因在院病程记录未及时完成根因分析86%五S-针对主因，制定措施对策拟定序号原因对策方案可行性(动用资源/部门)优先预计完成日负责人1医院招聘医师困难向医院提出招聘申请，同时加强医院、科室宣传，积极参与校园招聘、社会招聘活动人事科32023年9月2病人数量多加强业务学习，与门诊医师沟通协调工作，严格把握住院指征，可门诊治疗的原则上采取门诊治疗门诊部医师22023年6月3病历书写及时完成与绩效不挂钩不定期抽查在院病程完成情况，与科室KPI考核挂钩，建立奖惩制度临床医师12023年6月4非临床工作事务繁忙集体讨论梳理工作流程，优化工作结构，加强工作效率临床医师12023年5月改进措施WHAT责任WHO地点WHERE原因WHY方法HOW完成时间WHEN向医院提出招聘申请，同时加强医院、科室宣传人事科加强医师团队积极参与校园招聘、社会招聘活动2023年9月加强业务学习，与门诊医师沟通协调工作，可门诊治疗的原则上采取门诊治疗门诊部严格把握住院指征与门诊部医师沟通、协调2023年6月不定期抽查在院病程完成情况，与科室KPI考核挂钩示教室建立奖惩制度将病程及时书写加入KPI考核制度中2023年6月集体讨论梳理工作流程，优化工作结构，加强工作效率示教室加强工作效率集体讨论2023年5月计划执行时间六P-计划时间项目2023年负责人5月6月7月8月9月医院招聘医师困难病人数量多病历书写及时完成与绩效不挂钩非临床工作事务繁忙计划实施时间七D-执行措施加强业务学习，与门诊医师沟通协调工作，严格把握住院指征，可门诊治疗的原则上采取门诊治疗七D-执行措施集体讨论梳理工作流程，优化工作结构，加强工作效率七D-执行措施不定期可能抽查在院病程完成情况，与科室KPI考核挂钩，建立奖惩制度八C-检查改善前后数据比较改善前改善后调查时间2-5月6月调查方法手工统计手工统计样本数205现况值72持续改进九A-处理完成目标主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划、如果写下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。病程记录书写时间和次数要求对病危患者，至少1天记录1次病程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录；新入院患者连续3天病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录1次；对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有手术或上级医师查房记录。科主任或副主任医师首次查房记录，应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录要及时书写。日常查