病历书写规范培训.pptVIP

会诊记录1、会诊记录(含会诊意见)系指患者在住院期间需要其他科科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。2、会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。3、会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。4、急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。5、普通（常规）会诊意见应当在会诊申请发出后48小时内完成。6、会诊记录内容：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。7、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况。8、院外（上级医院）会诊，必须有医务科和主管院长的签字审批表，附在病历中。第127页，课件共185页，创作于2023年2月第128页，课件共185页，创作于2023年2月第129页，课件共185页，创作于2023年2月第130页，课件共185页，创作于2023年2月首次病程记录关于首次病程记录的问题书写格式：临床特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划必须写全。如何理解“拟诊讨论”根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断明确的是否应当要鉴别诊断？建议应该有鉴别诊断第95页，课件共185页，创作于2023年2月首次病程记录第96页，课件共185页，创作于2023年2月首次病程记录第97页，课件共185页，创作于2023年2月首次病程记录第98页，课件共185页，创作于2023年2月首次病程记录第99页，课件共185页，创作于2023年2月首次病程记录第100页，课件共185页，创作于2023年2月病程记录第101页，课件共185页，创作于2023年2月病程记录第102页，课件共185页，创作于2023年2月病程记录第103页，课件共185页，创作于2023年2月上级医师查房记录第104页，课件共185页，创作于2023年2月第105页，课件共185页，创作于2023年2月第106页，课件共185页，创作于2023年2月第107页，课件共185页，创作于2023年2月第108页，课件共185页，创作于2023年2月第109页，课件共185页，创作于2023年2月第110页，课件共185页，创作于2023年2月交接班记录：1、交(接)班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。

2、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。3、交(接)班记录的内容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。第111页，课件共185页，创作于2023年2月格式：（一）交班记录的格式：年月日时分交班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于x年x月x日x时入院。入院时情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：医师签名第112页，课件共185页，创作于2023年2月（二）接班记录格式年月日时分接班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于x年x月x日x时入院。入院时情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：接班诊疗计划：医师签名第113页，课件共185页，创作于2023年2月第114页，课件共185页，创作于2023年2月接班记录第115页，课件共185页，创作于2023年2月转科记录第116页，课件共185页，创作于2023年2月第117页，课件共185页，创作于2023年2月转科记录第118页，课件共185页，创作于2023年2月转科记录第119页，课件共185页，创作于2023年2月第120页，课件共185页，创作于2023年2月阶段小结第121页，课件共185页，创作于2023年2月第122页，课件共185页，创作于2023年2月第123页，课件共185页，创作于2023年2月第124页，课件共185页，创作于2023年2月第125页，课件共185页，创作于2023年2月第126页，课件共185页，创作于2023年2月入院记录体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、