民航事故案例分析方法.pptVIP

MonitorAnticipateEvaluateConsider过去现在未来飞行员飞机环境案例：一架大型涡轮发动机飞机在起飞后不久产生了振动并坠毁，导致6名机组成员和64名乘客死亡。NTSB在报告中指出：该次事故很明显是由于机长在起飞期间试图查明振动的原因，较大幅度的降低了四台发动机的功率所造成的。在此过程中机长未能很好的控制飞机，而副驾驶又未能监视飞行航路和空速。机长和副驾驶的处境意识水平都处于较低的水平。案例：一架DC-10飞机在完成向波士顿Logan机场的进近后，正在一条刹车性能非常差的湿跑道上着陆。在大约14秒后，飞机滑出了跑道并撞入了波士顿港，造成两人死亡。NTSB指出：该次事故的可能原因是机组对跑道状况和刹车性能缺乏足够的了解。从而使机组未能针对这次着陆做出深思熟虑的决策。处境意识水平下降的表现1、与既定的目标不吻合2、模棱两可的信息或语义模糊3、无人操纵飞机或者无人扫视驾驶舱外时4、固着或者全神贯注提高处境意识的途径扎实的航空理论知识是建立驾驶舱处境意识的重要前提通过飞行训练建立良好的驾驶舱处境意识飞行中不断提高对处境意识警觉性通过合理使用驾驶舱资源管理的工具来建立处境意识民航事故案例分析一、事故调查的法规文件依据二、基本概念及事故调查的目的、原则三、事故调查的程序四、事故调查报告一、事故调查的主要法规文件依据

1、国际民航组织文件：《航空器事故和事故征候调查》（《国际民用航空公约》附件13）；2、民航总局规章：《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》（CCAR—395—R1）自2007年4月15日起施行；3、规范性文件：《民用航空器飞行事故调查程序》MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。4、标准：.《民用航空器飞行事故等级标准》GB—14648—93；1993年10月16日发布。二、基本概念及事故调查的目的、原则1、民用航空器事故的定义民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用航空地面事故。民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。民航地面事故案例1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32万，构成一般航空地面事故。1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为1.5X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面事故。2、事故调查的目的事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出安全建议，防止事故的再次发生。而不是为了分摊过失或责任。2、事故调查的原则（1）独立调查原则调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。（2）客观原则调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性。（3）深入调查原则调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。(4)全面原则调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞行安全的问题。准备阶段调查阶段分析阶段结束阶段审查阶段1.接报事故2.通知相关部门3、组建事故调查组4.赶赴现场1.现场调查2.专项验证、实验调查1.事故原因2.事故结论3.安全建议1.调查报告草案2.报告草案的审查3、调查报告的批准、发布1.总结、资料存档三、事故调查的程序准备阶段1—接报事故事故时间事故地点航空器经营人、类别、型号事故简要经过……接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。准备阶段2—通知相关部门通知总局的各职能部门，与此次飞行有关的各单位通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、工具、设备等事故调查组