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三级医院评审标准护理组条款解读

修订背景及修订原则标准架构及结果判定护理条款解读Contents目录框架

修订背景及修订原则Part01

1.1修订背景依据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级综合医院评审标准（2012年版）》7个三级专科医院评审标准标准的颁布（2011-2012）取消“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项提出通过制定评审办法和标准、加强评审监督等措施，加强各地医院评审工作事中事后监管行政审批制度改革（2017）提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设提高医院分级管理水平的科学化、规范化和标准水平“三个转变”、“三个提高”启动评审标准修订（2018）广泛征求各省卫生健康行政部门和委内相关司局意见再次对修订后的标准进行充实完善三级医院评审标准2020年版标准充实完善（2020）

1.2修订原则充分融入新颁政策和医改要求体现时代性由主观定性为主向客观定量为主改变增强客观性梳理整合并简化实地评审条款提升操作性注重借鉴国际和国内先进理念体现国际性

继承/发展/创新兼顾普遍适用与专科特点1.3评审标准2011版及2020版对比没变化评审的思路框架与原则没变化数据评价是采集全样本标杆法现场的检查仍然是追踪检查法有变化评审内容增加了新的政策依据2020版加大了数据评价的比重与时俱进适应大数据时代要求减少了现场评价的内容与条款判定打分的方法改成了千分制增加技术指标更注重结果质量最大变动十部标准为一部标准

1.4护理条款变化标准（2011年版）标准（2020年版）变化特点现场检查53条现场检查14条（38款）整合简化，提升可操作性仅有少量关于跌倒、压疮等指标的监测护理专业医疗质量控制指标12个其他专业与护理相关指标指标导向，客观评价按“A,B,C,D”等级计分千分制评分规则变化

标准架构及结果判定Part02

标准结构前置要求部分医疗服务能力与质量安全监测数据现场检查标准三个部分93节478条4节33条61节232条28节213条

第一部分前置要求

2.1前置要求说明前置条款的可追溯期为自2020年12月21日到评审结束的全评审周期旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用标准依法设置与执业(共16条)公益性责任和行风诚信(共5条)安全管理与重大事件(共5条)其他重点工作（共7条）

2.1前置要求：结果判定实行一票否决，不占分数医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审延期期间原等次取消，按照“未定等”管理

第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据内容医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据权重评审形式本部分在评审综合得分中权重占60%由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据限制类医疗技术限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围专科医院可追溯期根据专科医院的特点，设置了眼科医院、精神病医院、口腔医院、传染病医院、生殖医院等专科医院质量安全监测指标数据的可追溯期为自2020年12月21日到评审结束的全评审周期，对于部分基础比较好的数据，追溯到评审前四年

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据：指标类计分项鼓励医院监测、填报，作为衡量医院总体水平的参考因素合理缺项可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目计分项各级各类医院必考指标专科医院计分项该类指标用于专科医院的评审计分，综合医院不计分

第二部分指标名称808个，护理组督查指标35个，其中计分项34个，不计分项1个，不计分的指标名称“特级护理占比”2.2医疗服务能力与质量安全监测数据：指标类别

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据：指标类别指标导向“确定数值”6个规模类和配比类指标：执行“全或无”规则如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据：指标类别指标导向“监测比较”21个连续监测指标：按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据：指标类别指标名称指标导向床护比（1.医疗机构床护比）监测达标床护比（3.重症医学科床护比）监测达标指标导向“监测达标”2个

2.2医疗服务能力与质量安全监测数据：指标