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巴中市基本医疗保险异地居住人员异地就医长期驻外备案申请表模板.pdf

巴中市基本医疗保险异地居住人员异地就医长期驻外备案申请表模板.pdf

    巴中市基本医疗保险异地居住人员

    异地就医（长期驻外）备案申请表

    姓名性别男[]女[]年龄

    单位（社

    区、村居委

    会）名称

    身份证号码联系电话

    特殊疾病

    社保卡号

    病种

    人员性质机关[]事业[]企业[]城乡居民[]其他[]人员类别在职[]退休[]

    申请原因长期异地居住[]长期派驻外地工作[]其它[]

    异地安置

    异地居住详细

    地省市

    地址

    （州）

    参保人员单位（社区、村居委会）意见参保地医

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