重型颅脑损伤.docxVIP

重型颅脑损伤是颅脑损伤治疗的重点和难点，病死率及致残率高，我科自2005?03?2009?02共收治重型颅脑损伤78例，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男48例，女30例，年龄（34.26±0.3）岁。致伤原因：交通创伤68例（87.18%），坠落伤8例（10.26%），打击伤2例（2.56%）。其中脑挫裂伤62例（79.49%），颅内血肿39例（50%），两者均有26例（33.33%）。原发脑干损伤3例（3.85%）。CT表现：鞍上池、环池、四叠体消失15例（19.23%），基底池变窄、中线移位310mm31例（39.74%）。基底池轻微受压、中线移位＜10mm27例（34.62%），单纯血肿、中线移位＜5mm5例（6.21%），合并其他伤23例（29.49%），主要是四肢骨折、肋骨骨折、腰椎骨折、颈髓损伤、腹部脏器损伤及肾损伤。伤情判定［1］：根据格拉斯哥昏迷评分及伤后意识障碍时间判定。GCS3?8分，伤后昏迷或再昏迷6h以上或伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者，昏迷判定排除醉酒、服大量镇静剂或癫发作致昏迷。GCS6?8分55例（70.51%），GCS3?5分23例（29.49%）。

1.2治疗方法手术治疗54例（69.23%），其中单纯去骨瓣减压9例，血肿清除加去骨瓣减压28例，单纯血肿清除17例;保守治疗24例（30.77%）。保守治疗措施：控制高颅压，纠正低血容量、低氧血症及酸中毒，控制高血压、高血糖及高热，必要时应用冬眠亚低温疗法。气管切开保持呼吸道通畅，早期应用神经细胞保护剂、催醒剂及有效抗生素。防止消化道应激性溃疡，病情稳定后及时高压氧治疗。

2结果

按GCS分级评分方法分为良好、中残、重残、植物生存、死亡［2］。良好42例（53.85%），中残8例（10.26%），重残13例（16.67%），植物生存4例（5.13%），死亡11例（14.10%）°GCS6?8分55例，良好39例（70.91%），中残7例（12.23%），重残4例（7.27%），植物生存1例（1.82%），死亡4例（7.27%）oGCS3?5分23例，良好3例（13.04%），中残1例（4.35%），重残9例（39.13%），植物生存3例（13.04%），死亡7例（30.43%）。

鞍上池、环池、四叠体消失15例中良好2例（13.33%），中残2例（13.33%），重残5例（33.33%），植物生存1例（4.35%），死亡5例（33.33%）。基底池变窄、中线移位310mm31例中良好14例（45.16%），中残4例（12.90%），重残6例（19.35%），植物生存2例（6.45%），死亡5例（16.13%）。基底池轻微受压、中线移位＜10mm27例，良好21例（77.78%），中残2例（7.41%），重残2例（7.41%），植物生存1例（3.70%），死亡1例（3.70%）。单纯血肿、中线移位＜5mm5例，良好5例（100%）。11例死亡中原发脑干伤2例（18.18%），重型脑挫裂伤5例（45.45%），急性颅内大出血2例（18.18%），其他2例（18.18%）。

3讨论

重型颅脑损伤病情重、发展快、病死率高［3］。本组病死率14.10%。病死率与GCS评分、基底池受压程度、中线移位有关。本组GCS3?5分病死率30.43%明显高于GCS6?8分的7.27%。基底池受压明显，中线移位310mm的病死率16.13%明显高于移位＜10mm的3.70%。我们认为应从以下几个方面综合治疗，有利于提高疗效，减少病残率及病死率。（1）有效恢复循环血量、血压、血氧和通气。在脑疝出现的情况下，应积极控制颅内压。（2）保持呼吸道通畅。气管插管或早期气管切开［4］，防止误吸，必要时呼吸机呼吸，使血氧饱和度保持在90%以上。⑶心电呼吸监测。⑷进行CT检查并跟踪观察中脑周围池变化，中线移位情况及出血水肿情况。（5）处理凹陷骨折，清除颅内血肿，降低颅内压，颅内压保持在20mmHg以下。（6）充分大骨瓣减压，术中清除血肿，彻底清除坏死的脑组织是有效减压的关键，不提倡单纯颞瓣减压。因为颞叶挫伤常发生在碟骨棘，并常有迟发的额叶挫伤，因此单纯颞瓣减压是不充分的。去骨瓣减压会增加癫的发生率，并造成日后颅骨修补的困难，术中修补硬膜可减少癫的发生，改善预后。（7）充分重视高血糖的影响，重型颅脑损伤后，血糖应激性升高，伤情越重血糖升高越明显，预后越差。伤后早期应用胰岛素并全程血糖监测，可预防高渗昏迷，明显改善预后。（8）预防消化道出血，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，早期留置胃管，及时发现上消化道出血及时处理。（9）亚