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病程录

姓名：床号住院号眼科

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2014-1-28：00首次病程记录

患者，，男性，岁，因“左眼外伤后向内偏斜6年。”于2014年1月2日8：00入院治疗。

一、病例特点：1、患者，男性，主诉为左眼外伤后向内偏斜6年。2、既往：否认先天性疾病史。3、眼部检查：视力：右眼0.5（0.6）/--；左眼1.0（1.0）/—。眼位：角膜映光：OD：+40°,不可控正。眼球运动：，牵拉试验：右可到位，同视机检查:REF:+44L/7°;LEF:+38L/3°双眼角膜透明，前房轴深3CT，瞳孔圆，晶状体透明，双眼底视盘色正，网膜未见异常。

二、诊断：麻痹性内斜视。

三、诊断依据：1、患者，男性，主诉为左眼外伤后向内偏斜6年。2、既往：否认先天性疾病史。3、眼部检查：视力：右眼0.5（0.6）/--；左眼1.0（1.0）/—。眼位：角膜映光：OD：+40°,不可控正。眼球运动：，牵拉试验：右可到位，同视机检查:REF:+