斜视手术患者病情评估表.docVIP

患者病情评估表

姓名：性别：年龄：床号：住院号：

诊断：1、先天性内斜视（OD）；2、屈光不正；3、弱视OS。时间：2014年1月2日

生命体征：体温：36.6°C脉搏：65次/分呼吸：19次/分血压：100/60mmHg

全身状况评估：

心功能

正常√

异常

其他：

肺功能

正常√

异常

其他：

肝功能

正常√

异常

其他：

肾功能

正常√

异常

其他：

凝血功能

正常√

异常

其他：

血糖（mmol/L）

餐前

餐后6.3

其他：

眼部病情评估：

眼别

右眼

左眼

视力

0.1（0.1）/—

0.8（0.9）/—

眼压

正常√

异常

正常√

异常

外眼

正常√

异常

正常√

异常

结膜

正常√

异常

正常√

异常

胬肉遮盖

有

无√

有

无√

角膜

透明√

混浊

透明√

混浊

角膜内皮计数

正常√

异常

正常√

异常

前房深度

正常√

异常

正常√

异常

虹膜

正常√

异常

正常√

异常

瞳孔大小

正常√

异常

正常√

异常

晶体

透明√

混浊

透明√

混浊

晶体核硬度

――级

――级

玻璃体混浊

有√

无

有√

无

高度近视

有

无√

有

无√

后巩膜葡萄肿

有

无√

有

无√

网脱

有

无√

有

无√

视盘

正常√

异