- 1、本文档共11页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容
二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.
[主诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)
[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]1.既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病,患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。
[系统回顾]
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[个人史]
1、出生史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可
重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯
(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史:
5、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家族史]父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
[体格检查]
一般测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可
测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮
您可能关注的文档
- 分数的初步认识.docx
- 分数的初步认识复习教案设计.docx
- 分数的初步认识教案.docx
- 分数的初步认识教学反思.docx
- 分数的初步认识评课稿.docx
- 分数的基本性质约分与通分分数与小数的互化.docx
- 分数的加法和减法.docx
- 分数的意义和性质单元测试题.docx
- 分数计算专题学习.docx
- 分数加减法常见题型解析模板.docx
- 山东省威海市2023-2024学年高一年级下册期末考试语文试题及答案.pdf
- 2024-2025学年绥化市高二数学上学期开学考试卷(附答案解析).pdf
- 2024届贵州省贵阳某中学联考高考模拟预测地理试题(含答案解析).pdf
- 2024年公务员考试行测常识判断复习讲义.pdf
- 2024年广东学法考试试题附答案(考场一).pdf
- 2024年人教版八年级物理复习讲义:功 专项训练【五大题型】原卷版.pdf
- 江苏省泰州市高港区等2地2023-2024学年九年级上学期期中语文试题.pdf
- 酒店概论及酒店管理培训考试题库.pdf
- 湖北省旅游类《酒店服务》技能高考历年考试试题库(含答案).pdf
- 泰安市2025年中考一模考试物理试题(A)含解析.pdf
文档评论(0)