危重症护理常规.pptxVIP

危重症护理常规

;

一.危重患者一般护理常规;5.对烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或有障碍的病人应根据医嘱使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。护士应注意约束部位的皮肤护理和活动。

6.正确处理医嘱，认真核对医嘱。注意药物的配伍禁忌，注意用药效果及药物副作用的观察并准确记录，对特殊药物剂量和浓度要精确计算，双人核对。

7.严格做好护理记录，所有护理表格书写要清晰，描述客观准确，记录及时。

8.24h持续心电监护，密切观察和记录病人的病情变化，包括意识、体温、心律、心率、血压、呼吸、SpO?等体征；监测血气、电解质、血糖等化验指标，若出现异常，及时通知医生。格拉斯评分低于8分、有脑出血危险、应用大剂量镇静剂及脑外伤病人应注意瞳孔变化并记录。

;

;14.不同病人根据所患疾病执行相应疾病护理常规。

15.护士要熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，注意维护保养及消毒，出现报警及时查找原因并处理。

16.做好病人心理护理，重视病人的各种情况变化，及时与病人家属沟通，满足病人及家属合理需求。

17.严格床边交接班，交班时要严肃、认真，重点突出，对于特殊病人的特殊情况要文字交接。;二、气管内插管护理常规;6．做好气囊的管理，定时监测气囊内压力，气囊内压力为25-30cmH2O。

7．评估患者是否存在非计划拔管的危险因素，必要时进行肢体约束，并加强巡视，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛，并做好交接班。

8．插管后患者不能发声，可通过图片、手势、纸笔等进行交流，做好心理护理。

9．每日评估导管留置必要性，气管内插管一般保留不超过3－5天，如需进一步治疗可改气管切开。

10．拔管时，备好吸氧装置，清除口腔、鼻腔、气道内的分泌物，采用“四步拔管法”，即撤离呼吸机-气囊放气-拔管-（气管切开除外）-吸氧，避免口咽分泌物逆流入气道。

11.严密观察生命体征及病情变化，严格落实无菌操作及手卫生。

;三、气管切开护理常规;6.按需吸痰，保持气道通畅，可采取震动排痰，背部叩击等物理治疗方法，促进痰液排出，防止并发症的发生。

7.加强气道温湿化护理。

8.做好口腔护理，6-8h一次??保持口腔清洁，减少感染。

9.做好心理护理，可通过图片、手势、纸笔等与患者进行交流，了解患者需求。

10.如果使用的是带有内套管的气管套管，应每12小时进行内套管清洁、消毒，为防止内套管堵塞，应用毛刷、3%过氧化氢溶液，遵循气管套管消毒流程进行清洁、消毒。

11.评估患者是否存在非计划拔管的危险因素，必要时进行肢体约束，并加强巡视，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛，并做好交接班。

;四、有创机械通气护理常规;

;

;五、中心静脉置管护理常规;定导管长度未发生移位前提下，进行负压通管，通过无效立即通知医生重新置管。（2）脉冲式冲管：每4h用20mL生理盐水脉冲式冲管1次，包括输注血制品、黏滞性液体、TPN、测CVP后;病人因咳嗽、躁动出现回血时。液体速度减慢时应增加冲管次数。(3)使用正压封管和正压接头。(4)持续监测CVP时应保持测压系统密闭，压力传感器置于与心房同一水平处(第四肋与腋中线交点)，测压前要校准压力零点，且保持压力在300mmHg，以3mL/h的速度维持管路通畅。

5.预防感染：严格执行手卫生及无菌操作，换药时：以穿刺点为中心，用75%乙醇棉球环形消毒穿刺点1cm以外皮肤，连续3次，方向为顺时针-逆时针-顺时针，待干；碘伏棉球按压穿刺点3s后再以穿刺点为中心环形消毒皮肤3次(方法同上)，消毒面积大于敷料面积，消毒时要使用机械力。

;6.输液接头每周更换1次，输液器、三通每日更换1次，接头、输液器、三通内有血迹或怀疑被污染随时更换。除紧急情况(如抢救)外，中心静脉导管尽可能不输血制品，减少血液残留增加导管感染概率，输血时输血器应每隔4h更换。

7.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。静脉导管暂不使用时，使用12.5U/mL肝素盐水5mL脉冲正压封管。接口处用肝素帽旋紧，并用无菌纱布妥善包好固定。

8.静脉置管留置期间，应密切观察局部穿刺点有无红肿、脓点等情况，监测病人体温，发现异常及时通知医生。

;9.密切观察病人，如有不明原因的发热、寒战，伴或不伴有白细胞计数升高，且除导管外无其他明确的血行感染源，应考虑发生了导管相关血流感染，须拔除管道做相关培养。

10.拔管后护理：(1)遵医嘱留取导管培养及血培养。(2)拔管后按压穿刺点5min以上至不出血，有出血倾向者、导管留置时间长或存在其他出血可能者延长按压时间，防止出血及血肿形成。(3)停止按压后，局部覆盖无菌纱布敷料24h，继续关注局部出血情况，次日无异常情况揭除敷料，做记录。

;六、休克的护理常规;6密切观察体温变化，注意保暖。对高热病人给予物理降温，头部可置冰帽，以降低脑代谢，保