围术期血糖管理专家共识学习课件.pptxVIP

围术期血糖管理专家共识一、术前评估与准备（一）术前评估1、筛查空腹或随机血糖糖尿病患者检测空腹和餐后2h血糖。2、糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c反）映采血前三个月的平均血糖水平，可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险。HbA1c还可用于鉴别糖尿病和单纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿病。单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低。文献报道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到诊断和治疗，这些患者可能合并未治疗的微血管和大血管并发症，围术期死亡率和并发症发生率可能比已知糖尿病者更高。对既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议筛查HbA1c；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。3、行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围、低血糖发作情况。评估有无糖尿病并发症如冠心病、脑血管病变、糖尿病肾病等，推荐术前检查心电图和肾功能。并发冠心病的患者，由于糖尿病周围神经病变往往缺乏典型的心绞痛症状，应引起警惕。（二）手术时机1、糖尿病高血糖危象——酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）和高血糖高渗综合征（hyperosmolarhyperglycemicstate,HHS），是可能危及生命的急性并发症。出现DKA和HHS时，应该推迟非急诊手术，积极治疗DKA和HHS。急诊手术患者如果病情允许，也应尽量纠正代谢紊乱，待pH值和渗透压恢复正常后手术，并充分向患者告知风险。2、对非急诊手术、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或随机血糖≥250mg/dl时由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。（三）麻醉计划1、糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时间。2、近年来加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念在外科手术中得到推广。ERAS有利于减少术后恶心呕吐，尽早恢复术后正常饮食，缩短糖尿病常规降糖治疗的中断时间，保持血糖稳定。但ERAS计划中术前口服含糖饮料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常规推荐。3、与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式选择应当综合考虑，目前并没有证据推荐糖尿病患者首选区域麻醉。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿和血流动力学不稳定的风险更高。4、推荐围术期多模式镇痛和止吐治疗，术后尽早复正常饮食。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，但可能促使血糖升高，使用后应注意监测血糖。对糖尿病患者是否给予地塞米松应权衡利弊综合考虑。≤8mg的低剂量地塞米松，其升高血糖的风险较小。除糖皮质激素外，围术期可能使用的儿茶酚胺类药物和免疫抑制剂也有升血糖效应。（四）原有降糖方案的术前调整1、口服降糖药围术期主要使用胰岛素控制血糖，绝大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用。大手术前宜停用二甲双胍，其可对已有肾功能不全（肌酐清除率GFR＜45ml/min）或术中需要使用静脉造影剂的患者可能引起乳酸酸中毒，术前24～48h应停用。新型降糖药二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂的降糖作用具有血糖依赖性，发生低血糖的风险低，围术期可以考虑继续服用。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂容易导致脱水，术前需停药48h。对术后当日即能恢复正常饮食的短小日间手术，可保留部分口服降糖药，但促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用。（四）原有降糖方案的术前调整表1.口服降糖药的术前调整策略（四）原有降糖方案的术前调整2、皮下注射胰岛素入院前使用皮下注射胰岛素的糖尿病患者，胰岛素剂量包括控制基础代谢空腹血糖和控制餐后血糖两部分。手术当日停止控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素类似物，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（手术当日早晨长效和中效胰岛素剂量各减少约20%和50%）以减少低血糖风险，手术前一晚也减量可进一步降低风险。平时低血糖发作频繁者，尤其应注意减量。（四）原有降糖方案的术前调整表2.皮下注射胰岛素的术前剂量调整二、围术期血糖管理（一）血糖监测1、测量方法常用的血糖监测方法包括