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特种作业操作人员健康查体表

姓名性别

姓名

性别

身份证号

申报特种作业专业

联系电话：

一寸近期

免冠彩照

精神状态

医师检查意见：

（签字）

年 月

日

血压

脉搏

神经及精神疾病

脑电图（可或缺）

医师检查意见：

肺呼吸道疾病

心血管疾病

心电图（可或缺）

（签字）

年 月

日

腹腔器官疾病

有无：①器质性心脏病 ②癫痫病

③美尼尔氏症

主管医师意见：

检查结果

④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症

⑦精神病⑧痴呆

症

⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）

查体医院门诊部（公章）

结果意见： 年 月 日

培训机构审查

意见

根据以上健康情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核准（试

行）》中“基本条件”之2审查身体健康状况是否合格。

培训机构公章

主管人员签字：

年

月

日

工作单位

身高

体重

（cm）

（kg）

听 力

左耳

右耳

视 力

左眼

右眼

辩色力

左眼

右眼

四肢

医师检查意见：

骨骼及关节

（签字）

脊柱

年

月

日

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔

既往史

病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定

本人确认有无及签名：

项画“√”）

家庭史

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔

病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定

年 月

日

项画“√”）

注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。