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医学影像学诊断报告书写标准

第一节总则

影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，

诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。从一份标准的诊断报

告书中可以看出访用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观看是否

全面，以及诊断的思路是否正确等。因此，医学影像学质量把握中，诊

断报告书的标准化格外重要。

一.标准化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：

1.一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、

年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、

DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2.检查名称

3.医学影像学表现。如X线检查所见、CT检查所见、MRI检

查所见、DSA检查所见等。

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4.印象或诊断意见。

5.书写报告与审核报告医师签名。

二.诊断报告书的内容

1.一般资料：能精简地概括识别病员的标志。

2.检查工程：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增加

CT扫描等。

3.影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对

称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊

、胰腺等脏器。③对特别觉察的描述，如病变的位置、形态、大小、密度

是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近构造的关系

，增加后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病

变大小的变化。④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病

变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。

4.印象：即诊断意见或结论。应依据以下原则书写：①对于推

断为正常或诊断格外明确者，应给于确定的结论；②对病变确定，性

质范围大致确定的状况，应依据由大范围到小范围，由确定诊断到不

愿定诊断，由形态到病理的挨次写书结论，对不能确定的局部要留有余

地。如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有

多种可能性，应依据几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能

确定为病变，可能为正常变异或各种缘由造成假象，要说明不能肯

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定的缘由；⑤需要病员回来补充检查，如补加增加扫描或辅加做MRI

其它序列检查等等。

5.医师签名：

签名医师是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师

签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他

或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在

“审核报告医师”项下签名。

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其次节常规X线检查诊断报告书写标准

一.胸部X线检查报告

胸廓：对称、畸形、骨骼状况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如觉察病灶要描述其部位、形

态、边缘、大小、有无空洞等状况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否居中，有无纵隔增宽及有无肿块等。

横隔：位置、形态有无转变，肋隔角与心膈角状况。

心脏：外形有无特别变化，心胸比率，各房室状况。

二.心脏平片X线检查诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与膈肌形态有无特别。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高

压或肺淤血等表现。

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的状况，

食道左房压迹变化状况。

三.泌尿系统X线检查诊断报告

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1．平片

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