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医院医保管理策略
医院抓准医保按病种分值付费的“牛鼻子”
中国医院协会医院医保管理专业委员会副主任委员
广东省医院协会医院医保管理专业委员会主任委员
赖永洪
2018.1.29.广州
新态势
关于医院医保管理的几个基本认识
医保支付方式改革是公立医院综合改革的重要内容，是医院应该并且
能够主动作为的内容医院
医方在医保管理下的“工夫”，从理念、策略、路径、措施，到机构及其
功能、人员及其本领等，离形势与要求都有相当差距
医保支付方式改革的两大核心机判——谈判协商机制、激励约束机制已
进入3.0版，基于全域原始数据与数据逻辑分析相结合
医保按病种分值付费改革
医保支付方式改革的具体抓手——“短平快”
医保按病种分值付费
医保支付方式改革的具体抓手——“短平快”
抓准“牛鼻子”
牛鼻子：比喻事物的主要矛盾
或影响全局的关键
按病种分值付费的“牛鼻子”
医疗能力建设
•
•收治病种的结构体按病种分值付费合理把握病种费用
现能力与水平•合理把握费用结构
按病种分值来评价按病种分值付费来支付
•可体现与能力水平的匹配•利于医院主动作为
•促进医生水平提高，有成就感•倒逼医院节约诊疗成本
•有利于广义的“分级诊疗”基于DRG的医疗能力评价•费用风险全由医院扛了
DRG付费打基础
抓准按病种分值付费改革的“牛鼻子”
“牛鼻子”——抓准
目的意图
关键影响要素
医生诊疗行为模式
抓准按病种分值付费的“牛鼻子”
目的意图——政府（国家层面）
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结
合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指
标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗
机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
——关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）
抓准按病种分值付费的“牛鼻子”
目的意图
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