上消化道出血的诊治流程课件.ppt

上消化道出血的

诊治流程;屈氏韧带以上消化道的出血;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;呕血与黑粪

急性失血所致的表现

发热

氮质血症

血象变化

原发病表现;*;*;*;大量出血的早期识别

头晕、心慌、出冷汗

呕血与黑粪

无呕血、黑粪时的其它表现

与咯血、深色大便的鉴别

;出血量的估计

便潜血阳性

呕吐物和黑便的性状与量

急性循环衰竭的表现

血红蛋白测定

;出血是否停止的判断

有无再呕血

大便的色、量及次数

血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况

尿素氮测定

胃管监测;出血的病因诊断

病史、病症、体征

实验室检查：胃液分析、胃泌素测定

上消化道内镜检查

Ｘ线钡餐检查

选择性动脉造影

锝99mTc腹部扫描

超声内镜检查

Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查;一般急救治疗

休息

镇静

吸氧

严密观察生命体征

;积极补充血容量;止血措施

口服止血药

云南白药、凝血酶

下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保存

静脉止血药物

止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1

制酸剂的使用

洛赛克、西米替丁、雷尼替丁

血管加压素的使用

垂体后叶素;胃内pH值对凝血有影响

止血需要最正确的胃内pH

止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂;快速升高pH＞6.0，并能持续维持

推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0

多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：

降低再出血率

降低输血量

降低住院天数

降低死亡率

;理论根底止血过程为高度pH敏感性反响

H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血

H+血小板聚集率下降〔解聚〕

不易止血或再出血;酸性环境不利止血

pH7.0止血反响正常

pH6.8以下 止血反响异常

pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上

pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血

pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解;局部恢复血小板聚集功能

使凝血反响得以进行

使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓

稳固内镜治疗疗效;生长抑素及其类似物

思他宁(Stilamin)

善宁(Sandostatin)

大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌

减少内脏血流

〔理论上有效的止血药〕;;内镜下治疗

内镜下喷洒止血药

去甲肾上腺素

5%孟氏液

生物蛋白胶

电凝、激光、微波、银夹止血;;时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查

大出血者：紧急内镜检查

条件－血压和中心静脉压稳定

有条件可气管插管，以防误吸

目的－查找病因：识别有无静脉曲张

癌症及溃疡

判断预后：评估出血、死亡的危险性，

识别出血部位

施行治疗

;指征

食管静脉曲张出血

有近期出血迹像的溃疡患者

喷射状

渗血性活动性出血

有血管裸露

有血凝块附着

溃疡基底洁净

溃疡内有黑或红色出血点;*;*;*;;首选1∶10000肾上腺溶液

出血点周围4点注射及注入出血血管

注射剂量4～16ml

初次止血率96%

再出血发生率15.2%

〔无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性〕;*;;*;*;*;双气囊三腔管压迫止血

优点:止血确实

缺点:痛苦

并发症多

吸入性肺炎,

窒息

食管粘膜坏死

心律失常

早期再出血率高

不推荐作为首选治疗措施;仍需密切监护BP、P、尿量

重点观察有无再出血或继续出血

4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质

无须延长进食时间

;指征

有活动性再出血的证据

新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓

初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗;;*;*