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此制度,适用于涉及血液使用及管理的科室/部门。
临床用血医学文书:是指与临床用血有关的《临床用
血申请单》、《输血记录》、《输血/血液制品治疗知情同
意书》、《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》等文书。
一、临床用血医学文书制定:医院按照上级卫生行政部
门的要求,统一印制规范的各类临床用血医学文书。
二、临床用血医学文书培训、考核:医院组织每年对员
工至少进行1次临床用血医学文书的书写规范培训及考核,
保证临床用血医学文书填写的规范性。
三、书写要求
1、输血治疗知情同意书
在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血
目的、方式、益处、风险及可替代方案,并签署《输血/血
液制品治疗知情同意书》。因紧急抢救需要相容性输血时,
需签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、
科别、ID号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血量、输血
前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、其它可
替代方案等,医师签名并填写日期,患者签署意见并签名。
签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。因
抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患
者或者其近亲属意见的,经请示医务处或总值班批准后,可
以立即实施输血治疗。
输血治疗知情同意书中需明确其他输血方式的选择权。
2、临床用血申请单:申请医师逐项认真填写输血申请
书中必选项,由主治医师及以上职称医师申请签字,并根据
备血量,要有各级审批签字,具体按照《临床用血管理制度》
中的临床输血申请分级管理执行。
3、输血相关病程记录
输血前,主诊医师或值班医师应当将准备输血患者的输
血前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录,包括
患者的症状、体征、血常规或凝血功能等。
在输血当天,患者输血完成后主诊医师或值班医师应当
将输血过程以“输血记录”的形式记入病历。内容包括输
血原因,输注成分、血型、输血量,输血开始及结束时间,
输注过程观察情况(包括:输血开始、15分钟、1小时、输
血结束时的体温、脉搏、血压、症状、体征、不良反应等,
可观察的时间点依据具体输血时间长短而定)。如果连续输
血需要记录更换血液成分、更换时间、结束时间及输注过程
观察等。术中输血记录可记录在麻醉记录单中。如出现输血
记入病历中,并登录不良事件上报系统,按要求逐项填写《临
床输血不良反应》。
主诊医师应当将输血后疗效评价情况记入病历,包括症
状、体征、血常规或凝血功能等是否改善,评估有无继续输
血指征等。
手术输血患者其手术记录、麻醉记录、术后记录中出血
与输血量要完整一致,输血量与发血量一致。
四、临床输血医疗文书的保管
1、《临床用血申请单》、《临床输血不良反应》等由
输血科保存10年。
2、《输血/血液制品治疗知情同意书》、输血记录以及
输血前检查报告单随住院病历保存。急诊输血患者需建立急
诊病历,由医院存档、保管,不能使用通用门诊病历。
3、输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记,
有关资料需保存10年。
五、医务处及输血科负责对相关医疗文书填写情况的检
查、评价、反馈、公示,以保障用血安全及质量的持续改进。
:姓名:性别:__年龄:岁科室:病区:床
号:
临床诊断:
预定输血日期:年-月-日时:分:□急诊是否连续输注:□否□是
是否同意相容性输血:□同意□不同意
输血性质:既往输血史:□有□无,受血者属
地:
是否动员互助献血:□否□是
输血方式:,孕产情况:孕?产?拟输血次数:□一次□一次以上
本次住院首次输血:□否□是
紧急抢救输血原因:用血类别:是否有过敏史:□
否□是
□是□否采集配血标本,□已送检待汇报,输血不良反应史:□有□无
输血原
因:
备
注:
请严格按照规定申请与审批用血:一天申请备血量:﹤800ml主治医师及以上申请,上级医
师核准签发;800-1600m
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