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心力衰竭诊疗规范

心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：

Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。

Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。

Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。

Ⅳ级：体力活动完全受限。不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。

其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。

第一节左侧心力衰竭

左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。

【病因】

常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。

【诊断标准】

（一）临床表现

1．症状：呼吸困难是左心衰竭的主要症状，是肺淤血或肺水肿所致。程度由轻至重表现为，活动时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、静息时呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿，并伴有夜间（或平卧后）咳嗽，咳白色泡沫痰，甚至肺水肿时咳粉红色泡沫痰和咯血（二尖瓣狭窄时），同时伴随乏力、心悸、头晕、嗜睡（CO2潴留时）或烦躁等体循环动脉供血不足的症状，严重时发生休克、晕厥甚至猝死。

2．体征：面色苍白、出汗或大汗淋漓、不能平卧或端坐呼吸、焦虑不安；呼吸急促（﹥30次/分）、血压升高或严重时降低甚至休克。心脏扩大、心率快，心尖部可闻及第一心音减弱、S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，若有瓣膜病变可闻及二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣区的收缩期或舒张期杂音。两肺底可闻及细湿哕音，或两肺满布粗湿罗音或水泡音（肺水肿时），常伴有哮鸣音，甚至有哮喘（心源性哮喘时）存在。慢性左心衰竭患者可伴有单侧或双侧胸腔积液和双下肢水肿，急性左心衰竭时可无双下肢水肿。脉细速，可有交替脉，严重缺氧时可有紫绀。

（二）实验室检查

L．心电图（ECG）：窦性心动过速，可见二尖瓣P波、V1导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、室肥大以及与所患心脏病相应的变化，可有左、右束支阻滞和室内阻滞，急性、陈旧性心肌梗死或心肌缺血，以及多种室性或室上性心律失常等表现常示心力衰竭存在。少数情况下，上述ECG表现不一定是心力衰竭所致。

2．X线胸片：为心影增大，心胸比例增加，左心房、室或全心扩大，以及肺淤血，间质性肺水肿（KerlyB线、叶间裂积液）和肺泡性肺水肿。这是左侧心力衰竭诊断的重要依据。慢性心衰时可有上、下腔静脉影增宽，以及胸腔积液等表现。

3．超声多普勒心动图可见左心房、室扩大或全心散大，或有室壁瘤存在；左心室整体或节段性收缩运动严重低下，左室射血分数（LVEF）严重降低，重度心衰时，反映SV的主动脉瓣区的血流频谱也降低；也可发现二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄或反流；或在心室或大功脉水平的心内分流等左心衰竭时的解剖和病理生理基础，对左侧心力衰竭有重要的诊断和鉴别诊断的价值。

【治疗原则】

左侧心力衰竭通常起病急骤，应给予紧急处理。治疗目标是减轻或消除肺淤血、肺水肿和增加SV和CO以增加动脉系统供血；治疗原则为给氧、镇静、利尿、扩血管、正性肌力以及纠正神经内分泌异常。

l．患者取坐位或半卧位：这是急性左心衰竭患者的被迫体位，可减少静脉回流以减轻肺淤血或肺水肿。

2．给氧：高流量鼻导管或面罩加压给氧，迅速纠正低氧血症。咳大量粉红色泡沫痰者可在湿化瓶内加入50%～70%浓度的酒精，以助消除