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胃十二指肠溃疡诊疗规范

【病因】

消化性溃疡（pepticulcer）系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔（Meckel）憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素（幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等）大于防御因素（胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等）所致。

【临床表现】

1．消化性溃疡的典型症状：

（1）疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。

（2）疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下一餐前缓解。

（3）患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。

（4）诱因：饮食不当或精神紧张等。

2．其他症状：可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症状。

3．体征：

（1）上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。

（2）其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。

4．特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。

【诊断要点】

1．临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。

2．体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。

3．胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）、瘢痕期（S1、S2）。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。

4．X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象（具有诊断意义的龛）和间接征象（对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形）。

5．幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作Hp培养，以及行碳13或碳14呼气试验测定。

【治疗方案及原则】

1．一般治疗

（1）消除病因：根除Hp，禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。

（2）注意饮食卫生。

2．药物治疗

（1）对症治疗：如腹胀可用促动力药如多潘立酮；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨若碱等药物。

（2）降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。

中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。

抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。

①H2受体阻滞剂：西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。

②质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑20mg每日一次；兰索拉唑30mg每日一次；潘托拉唑40mg每日一次。

通常十二指肠溃疡治疗4～6周，胃溃疡治疗6～8周。

（3）胃黏膜保护药

①硫糖铝1.0g每日三次或每日四次（餐前1h及睡前）。

②胶体次枸椽酸铋120mg每日四次，三餐前半小时及睡前。

（4）根除Hp的药物：根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体秘剂既是胃钻膜保护药，也是有效的杀灭Hp药物，PPIs和H2RAs虽然是抑制胃酸分泌的药物，但与抗生素合用能提高Hp根除率。

（5）关于维持治疗问题：对于Hp阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，-般用H2RAs，按每日剂量的半量维持，其维持时间视病情而定。