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胃癌诊疗规范

是我国最常见的恶性肿瘤，我国的统计数字表明，胃癌的发生率及死亡率占第一或第二位，但从世界范围来看，胃癌的发生率有下降的趋势，如芬兰的胃癌死亡率自1950年至1979年下降了73.4%，美国下降了66.7%，日本下降了20%。胃癌的发生有一定的地区差异。发病的因素与饮食习惯、幽门螺杆菌、遗传易感性等相关。

【临床表现】

1．早期胃癌往往无特异性的症状，包括上腹部疼痛或不适、饱胀感、恶心呕吐、食欲减退、消瘦等，这些症状常常与胃炎、胃溃疡等慢性胃部的疾病的症状无明显的差异，往往不易引起患者及医生的注意而误诊，病情进展则会使得上述症状加重，且易引起呕血、黑便及转移病灶的症状。

2．早期胃癌往往无明显的体征，上腹部的深压痛有时是唯一的值得注意的体征。而在晚期则出现上腹部肿物、脐部肿物、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大及腹水等体征。幽门部肿物引起梗阻，可有相映的体征。

【诊断要点】

1．X线检查：X线检查仍然是诊断胃癌的重要方法之一，上消化道钡餐只能发现一些胃原发灶较大的病人，或病灶不大而浸润至十二指肠、食管部位的患者。而对于早期胃癌的诊断，其价值很小。胃双重对比造影法诊断率高。

2．胃镜检查：是确诊胃癌最重要的手段，可以进行病理或细胞学检查而最终确诊。

3．B超检查：可以判定胃癌的转移状况，包括肝、胰腺、胆道、腹腔淋巴结有否转移。

4．CT或MRI检查：CT或MRI仍然是发现肝、肺、腹腔淋巴结转移的最佳手段，尤其是当B超检查发现有占位性病变时，更需要进一步进行CT或MRI检查。

5．实验室检查：血常规，粪便潜血试验，胃液分析，肝肾功能检查，CEA，CAl9-9，AFP等。对于胃癌患者，约有三分之一的病人有贫血。

6．其他检查：如果出现远处转移，如锁骨上淋巴结转移，可以进行淋巴结活检或穿刺细胞学检查，最新的检查手段如PET，对于胃癌的诊断及分期均有帮助，结合免疫组化、单克隆技术及流式细胞仪，对于胃癌的诊断及预后的判断均有帮助。

7．分期

T——原发肿瘤

TX：：原发肿瘤不能测定

T0：无原发肿瘤证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤仅侵及粘膜或粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层

T3：肿瘤穿透浆膜层

T4：肿瘤侵及邻近器官

N——区域淋巴结

NX：淋巴结不能评价

NO：无淋巴结转移

Nl：第l～6站的淋巴结转移

N2：第7～15站的淋巴结转移

N3：超出第15站以上的淋巴结转移

M——远处转移

MX：远处转移不能评价

M0：无远处转移

M1：有远处转移

8．临床分期

0期

Tis

N0

M0

ⅠA期

Tl

N0

M0

ⅠB期

T1

N1

M0

T2

N0

M0

Ⅱ期

Tl

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

ⅢA期

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

ⅢB期

T3

N2

M0

Ⅳ期

T4

N1

M0

T4

N2

M0

T1～4

N3

M0

任何T

任何N

M1

9．鉴别诊断：溃疡：胃癌在其早期，症状往往与胃溃疡的症状无明显区别，所以易被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的X线表现为龛影向腔外突出，直径在2cm之内，口部光滑整齐，周围黏膜呈辐射状。而胃癌的X线表现为龛影较大，位于腔内，伴有压痕及裂隙征，胃粘膜皱襞破坏，局部胃壁僵硬，必要时需进行胃镜检查以利于明确诊断。

【治疗原则】

应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。

1．早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。

2．局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。

3．复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

【化学治疗】

分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）