护理学基础考点-第15部分-护理相关文件记录课件.pptVIP

;考点一：病案管理;一、记录的意义

1.提供病人的信息资料

2.提供教学与科研资料

3.提供法律依据

4.提供评价依据

;二、记录的原则

1.及时

2.准确

3.客观

4.完整

5.简要

6.清晰

;三、管理要求

1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。

2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。;三、管理要求

5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。

6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。

7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。;四、病历排列顺序

（一）住院病历的排列顺序

1.体温单

2.医嘱单

3.入院病历及入院记录

4.病史及体格检查

5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）

6.会诊记录

7.各项检验和检查报告单

8.护理病历

9.住院病历首页

10.住院证

11.门诊病历;（二）出院病历的排列顺序

1.住院病历首页

2.住院证（死亡者加死亡报告单）

3.出院记录或死亡记录

4.入院病历及入院记录

5.病史及体格检查

6.病程记录

7.会诊记录

8.各项检验和检查报告单

9.护理病历

10.医嘱单

11.体温单（按时间先后顺排）

门诊病历交还病人或家属保管。;;（二）体温单的填写方法

1．眉栏

（1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。

（2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间??短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。

（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。;2．40～42℃之间

（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。

（2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。

（3）手术不写具体手术名称。;;;4．底栏

（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。

（2）入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。

（3）大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

（4）尿量：用蓝笔记前一日24h的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。

（5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。

（6）体重：按公斤（kg）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。

（7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，并于每次添加体温单时转抄过来。;

医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是