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腔隙性脑梗塞大病历大病历.docxVIP

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XXXXXXXXXXXX医院

入院记录

科别 中医科 病房

4病房

床号16床 住院号 1800007

中医内科入院记录(第1次) 过敏史磺胺类(+)

姓名

姓名:XXXXX

性别:女

年龄:62岁

籍贯:XXXXXXXX

职业:工人

婚配:已婚

民族:XX

入院日期:XXXX-05-03

09:45

现在住址:XXXXXXXXXXXXXX

邮政编码:XXXXXX病史记录日期:XXXX-05-03

09:45

联系人姓名:XXXX与病人关系: 本人

病史叙述者:患者

联系人住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话:XXXXXXXXXXXXX

主诉:头痛头晕半个月,加重2天。

现病史:半月前患者晨起时突然出现头晕头痛,发作时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解,随后去xxx人民医院门诊就诊,诊断为“脑梗塞”,用药具体不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳,无意识障碍,无抽搐,无发热。发病以来患者精神差,饮食量可,睡眠可,大小便正常。

既往史:既往有“糖尿病”病史8年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史,对磺胺类药物过敏、预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无长期外地居住史及疫区生活史,无有毒有害物质密切接触史,无冶游史,无吸烟史。

婚姻史及月经史:16

3-5

28-31 53色红26岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,1女体健。

家族史:家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。

病人承诺及声明:以上信息由本人提供,如由此引发争议或与事实不符,不利后果本人自愿承担。

病人或其授权人签名:

年 月 日 时 分

望、闻、切:

望神:神志清楚,精神差,表情自如;望色:面色正常,双目少神;望形:发育正常,营养中等,体型偏胖;望态:自动体位,行走平稳,步履正常;声音:语言清晰,语声正常,气息调匀;气味正常,无特殊气味等;舌质暗红,脉弦细弱。

体格检查

T:36.1℃ P:79次/分 R:19次/分 BP:130/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,步入病区,查体合作,

皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形,发白分布均;

眼:双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳:耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,

口腔:口唇红润,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体

大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,扁桃体无红肿、脓点;

颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。

胸廓:对称无畸形,乳房正常对称,肺部:

视:双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;触:双侧语颤对称,

叩:双肺叩诊清音,肺上下界正常,

听:双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏

视:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触:触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩:心脏相对浊音界正常,

左cm 肋骨

3.5 Ⅱ

4.5 Ⅲ

右cm

3

3..5

Ⅳ 5

Ⅴ 6

左锁骨中线距前正中线7.5cm听:心率79次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管症:桡动脉78次/分两侧一致,无枪击音、水冲脉,毛细血管搏动症。

腹部:视:腹略膨隆,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波及异常搏动。触:腹壁柔软,压痛(一)、反跳痛(一)、无振水音及液波震颤,膀胱无膨胀,肝、脾

肋下未触及。

叩:移动性浊音(—),轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区和双侧肾区无叩击痛。

听:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。肛门及生殖器:未查。

脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,双侧肢体活动无力,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。

神经系统:壁反射正常,四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯基征、克尼格征阴性。。

辅助检查:XXXXXXX人民医院CT示:1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。

2.右侧蝶窦炎症。

初步诊断:

中医诊断:中风中脏腑

气虚血瘀

西医诊断:1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。

2.右侧蝶窦炎症。

施工现场附近有已建成的雨水井及污水井,与甲方协调,生活区污水可通过化粪池沉淀后排水污水管道,施工区废水可通过沉淀后排入雨水管道

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