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xx心理评估访谈提纲登记表

编号：访谈时间：年月日???:-：

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就读班级

第一部分具体事件实时心情

初步判断

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你最近两周的心情怎么样？

（很快乐，还是比较愉悦、平静、是有点小烦恼还是很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等）

记录：

了解学生对当前状态的【认知和情感】

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*如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？

（学习：考试成绩不好、做作业被老师批评、没有时间玩；生活：家里有矛盾、被父母批评、没有钱买喜欢的东西；人际：长得不漂亮、被人看不起、同伴有冲突；突发：被性骚扰等）

*程度如何？（有点小烦恼、自己还能调整；快承受不了了，亟须他人帮助）

*已经持续多久了？

*是否已经严重影响了自己的学习生活？

记录：

他/她认为事情严重程度

①不严重￡

②有点严重□

③严重□

④比较严重□

⑤很严重□

他/她的情感

①没烦恼□

②有点烦恼□

③烦恼□

④比较烦恼□

⑤烦恼无法自拔□

第二部分：一般状态、现实压力

初步判断

b1

*最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如很轻松、压力很大承受不了了）

记录：

他/她【压力】

①小、很轻松□

②有一些□

③一般□

④较大压□

⑤大、受不了□

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*你觉得你的生活总体来说是怎样的？未来是否有希望？